Parmi les problématiques examinées l’an dernier au Québec se trouvait celle de l’accès à l’aide médicale à mourir (AMM) pour les personnes dont le seul problème médical invoqué est un trouble mental. 

En décembre, la Commission spéciale sur l’évolution de la loi concernant les soins de fin de vie, convoquée par l’Assemblée nationale du Québec, a publié son rapport après sept mois de délibérations. On y retrouve des recommandations et orientations futures pour la pratique de l’AMM au Québec.  

La commission « recommande de ne pas élargir l’accès à l’aide médicale à mourir aux personnes dont le seul problème médical est un trouble mental; qu’à cet effet, l’article 26 de la Loi concernant les soins de fin de vie soit modifié. » Malheureusement, cette recommandation se pose en décalage avec l’évolution de la pensée sur cette question dans la jurisprudence, la législation fédérale et les recommandations des ordres professionnels et des associations professionnelles du Québec. Elle est également fondée sur des affirmations trompeuses et des failles logiques.  

Pour les personnes atteintes de démence, les modifications de la loi sur l’AMM offrent un nouvel espoir [En anglais] 

Quel est le lien entre le suicide et l’AMM? 

La juge Christine Baudouin, maintenant de la Cour d’appel du Québec, a examiné attentivement cette question et a conclu dans Truchon c. Canada (2019) que la maladie mentale n’était pas exclue de la portée du jugement Carter c. Canada de la Cour suprême du Canada. En fait, la juge Baudoin a soutenu que la détermination de la vulnérabilité d’une personne devrait être fondée sur une évaluation individualisée, au cas par cas, et a expressément rejeté les exclusions générales fondées sur l’appartenance à un groupe, comme les « personnes vulnérables ». 

Dans sa récente révision de la loi canadienne sur l’AMM, le gouvernement fédéral a suivi cette voie et a inclus l’accès pour les personnes aux prises avec des troubles mentaux. Bien qu’Ottawa ait ajouté une exclusion temporaire de deux ans, ce délai va servir à élaborer des normes d’évaluation et, si nécessaire, des garanties supplémentaires. L’exclusion sera automatiquement abrogée en mars 2023.  

Enfin, les organismes québécois qui représentent et réglementent la pratique des médecins, des infirmières, des psychologues et des travailleurs sociaux s’entendent tous pour dire que les personnes ayant des troubles mentaux comme seul problème médical sous-jacent ne devraient pas faire l’objet d’une exclusion générale de l’accès à l’aide à mourir. Les deux principales associations de psychiatres du Québec et du Canada sont arrivées à la même conclusion.  

À plusieurs reprises dans son rapport, la commission fait référence de manière trompeuse à « l’élargissement » de l’accès à l’aide médicale à mourir aux personnes qui souffrent de troubles mentaux comme seul problème médical sous-jacent. Soyons clairs : jamais la loi québécoise (2015) ou la loi canadienne (2016) n’ont exclu l’aide médicale à mourir pour les personnes atteintes de troubles mentaux. La loi québécoise exige qu’une personne soit « en fin de vie », tandis que la loi fédérale exige que la « mort naturelle d’une personne soit devenue raisonnablement prévisible ». Une personne dont le seul problème médical est un trouble mental pourrait, dans des circonstances limitées, satisfaire à ces exigences et, dans les faits, on retrouve déjà un petit nombre de cas de ce genre.  

En outre, le rapport de la commission affirme que « les troubles mentaux présentent des caractéristiques spécifiques qui les distinguent d’autres maladies telles que le cancer ou les maladies pulmonaires et cardiaques », mais la commission ne mentionne aucune de ces caractéristiques spécifiques.  

Deux poids, deux mesures 

Des failles logiques apparaissent lorsque la commission soulève des enjeux cliniques comme la manière d’établir l’incurabilité et l’irréversibilité du déclin des troubles mentaux. Ces critères d’admissibilité peuvent s’avérer difficiles à évaluer dans certaines situations, mais cela n’est pas propre aux personnes dont les troubles mentaux sont les seuls problèmes médicaux sous-jacents. En dehors du contexte de la fin de vie, établir l’incurabilité d’une affection ou l’irréversibilité du déclin peut également être complexe pour certains problèmes physiques, comme la douleur chronique.   

Si les personnes souffrant de troubles mentaux peuvent accéder à l’AMM, la commission s’inquiète de savoir si la suicidalité peut alors être distinguée d’une demande d’AMM. Encore là, cette situation n’est pas non plus exclusive aux personnes dont les troubles mentaux sont la seule affection sous-jacente. Les personnes atteintes de certains types de cancer (notamment le cancer du poumon et du pancréas) courent un risque plus élevé de se suicider que la population générale dans les six à douze premiers mois suivant le diagnostic. Pourtant, le risque accru de suicidalité de ce groupe ne conduit pas à l’exclusion. Au contraire, la demande est évaluée au cas par cas, en tenant compte de l’ensemble de la situation de la personne.  

Le rapport de la commission poursuit en exposant les conséquences sociales involontaires qu’elle associe à l’accès des personnes atteintes de troubles mentaux à l’AMM, suggérant que ces dernières peuvent être vulnérables aux pressions. La commission indique également que l’AMM pour les personnes atteintes de troubles mentaux peut mener vers une « pente glissante » où les personnes demandent de l’aide en raison d’un désavantage socioéconomique : « Tout éventuel élargissement de ce type de soin doit tenir compte de ces critères d’admissibilité et des responsabilités de la société à l’égard de la protection des personnes en situation de vulnérabilité » (p.48). 

Toutefois, la commission applique cette logique uniquement aux personnes souffrant de troubles mentaux comme seul problème médical plutôt qu’à toutes les personnes qui peuvent se trouver en situation de vulnérabilité. Selon le rapport, « il est possible pour les personnes atteintes de troubles mentaux d’obtenir une aide médicale à mourir dans certaines circonstances. Lorsqu’elles sont atteintes d’une maladie grave et incurable autre que leur trouble mental, ces personnes peuvent obtenir ce soin ». Le rapport donne l’exemple d’une personne souffrant de schizophrénie et d’un cancer incurable qui « pourrait obtenir l’aide médicale à mourir si elle est jugée apte et répond aux autres critères d’admissibilité ». 

Pour mettre en évidence les incohérences de cette position, prenons l’exemple d’une personne atteinte de schizophrénie qui, selon la commission, serait vulnérable aux pressions exercées pour qu’elle demande l’AMM en raison de ce diagnostic et qui doit donc en conséquence être protégée – ce qui signifie en fait qu’elle doit être exclue. 

Mais imaginons maintenant que le jour suivant le refus d’accès, cette même personne se voit diagnostiquer une maladie physique considérée comme grave et incurable. Soudain, aux yeux de la commission, la personne n’a plus besoin d’être protégée. À ce moment, toute vulnérabilité peut être traitée par une évaluation d’admissibilité individualisée et des garanties procédurales. Il s’agit toujours de la même personne, dans le même état de vulnérabilité et qui subit la même pression. Rien n’a changé qui justifierait l’exclusion dans un cas et l’accès potentiel dans l’autre.  

Au lieu d’exclure, mieux protéger 

Au lieu de se tourner vers des exclusions générales et trop larges, la commission aurait pu recommander des mesures de protection qui répondent aux problèmes réels qu’elle identifie. Plusieurs groupes et organisations ont proposé des garanties et des pratiques cliniques pour répondre à ces préoccupations.  

De plus, on aurait pu encourager les ordres et les associations professionnelles à élaborer des normes et les organisations professionnelles à produire des lignes directrices. Ces lignes définiraient la mise en œuvre des mesures de protection du Code criminel qui s’appliquent aux personnes dont la mort naturelle n’est pas encore raisonnablement prévisible, y compris la plupart des gens dont le seul problème médical est un trouble mental.  

Plutôt que de suivre cette voie, la recommandation ignore les vulnérabilités de certaines personnes, comme celles qui sont gravement désavantagées sur le plan socioéconomique et qui souffrent de maladies physiques. Dans le même temps, elle s’immisce dans la vie d’adultes aptes atteints de troubles mentaux, qui peuvent avoir bénéficié pendant des décennies de soins et de services de qualité, mais qui se sont avérés inefficaces.  

La recommandation de la commission sur les personnes atteintes de troubles mentaux a été faite sans fournir une justification logiquement cohérente qui distinguerait ces personnes — en tant que groupe — de tous les autres membres de la société. Si l’Assemblée nationale du Québec souhaite adopter la recommandation de la commission, elle devra trouver une justification pour le faire. Or, la commission ne lui en a pas donné. 

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Mona Gupta
Mona Gupta est psychiatre et chercheuse en bioéthique au Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Elle est également professeure agrégée au Département de psychiatrie de l’Université de Montréal.
Jocelyn Downie
Jocelyn Downie est professeure aux Facultés de droit et de médecine de l’Université Dalhousie. Elle a été membre de l’équipe de services juridiques pro bono dans l’affaire Carter c. Canada, du groupe consultatif provincial-territorial d’experts sur l’aide médicale à mourir, et du groupe d’experts de la Société royale du Canada sur la prise de décision en fin de vie.

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