Dans son dernier budget, le ministre des Finances Jim Flaherty annonçait les nouveaux paramètres du Transfert canadien en matière de santé pour les années futures. Il a confirmé que ce transfert aux provinces sera effectué entièrement au prorata de la population, tel qu’annoncé dans le Plan budgétaire 2007. C’est cette clef de répartition uniforme que nous mettons en question dans cet article parce qu’elle ne tient pas compte du fait que les coûts de santé par habitant peuvent é‚tre fort différents d’une province à l’autre pour des raisons démographiques qui échappent totalement au contrôle des autorités. Deux observations fondent notre argumentation : d’une part, soigner une personne âgée coûte en moyenne beaucoup plus cher que soigner une personne plus jeune ; d’autre part, la proportion de la population âgée est loin d’é‚tre la mé‚me dans toutes les provinces. Bref, ce qui nous préoccupe, c’est l’interaction entre la santé et la démographie, et l’incidence de cette interaction sur les différences entre les coûts de santé de chacune des provinces.

L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) publie annuellement une décomposition des coûts de santé publics provinciaux en 20 groupes d’âge. À la lecture des données de l’ICIS, on est immédiatement frappé par l’augmentation avec l’âge des coûts de santé moyens par personne, tout particulièrement après l’âge de 65 ans. En 2009, soit la dernière année pour laquelle les données sont maintenant disponibles, les coûts de santé par habitant pour l’ensemble des provinces ont été, selon l’ICIS, de 6 061 dollars chez les 65 à 69 ans, de 8 384 dollars chez les 70 à 74 ans, de 11461 dollars chez les 75 à 79 ans,de 22 588 dollars chez les 85 à 89 ans et de 24 704 dollars chez les 90 ans et plus. La figure 1 témoigne de cette ascension des coûts dans les groupes plus âgés. Considérés globalement, les coûts par habitant se sont élevés en moyenne à 2 275 dollars pour les moins de 65 ans et à 11 175 dollars pour les 65 ans et plus. Nul besoin d’un diplôme avancé en mathématiques pour comprendre que plus la population d’une province est âgée, plus son fardeau financier en santé est lourd et plus elle est désavantagée par une formule de transferts fédéraux en santé qui n’accorde aucune importance au poids démographique de ses aînés.

On observe de plus une forte corrélation entre la proportion du produit intérieur brut (PIB) provincial consacrée au financement des coûts de santé et la proportion de personnes de 65 ans et plus dans la population de la province. La figure 2 montre en effet que le poids des coûts de santé publics dans le PIB provincial est d’autant plus élevé que la population de la province est âgée. Cela s’explique par la conjonction de deux phénomènes. Non seulement les coûts de santé par habitant augmentent avec le poids des aînés dans la population, mais les provinces ayant une proportion plus élevée de personnes âgées (comme le NouveauBrunswick et la Nouvelle-Écosse) sont aussi parmi celles dont le PIB par habitant (ou le niveau de vie) est le plus faible au Canada. On observe, à l’inverse, que la province comptant la plus grande proportion de jeunes, soit l’Alberta, affiche le PIB par habitant le plus élevé. Autrement dit, la corrélation positive entre les coûts de santé par habitant et la proportion des personnes de 65 ans et plus se conjugue à la corrélation négative entre le PIB par habitant et la proportion des 65 ans et plus, résultant en une corrélation positive encore plus forte entre les coûts et le PIB.

Dans quelle mesure la répartition des transferts fédéraux en santé basée uniquement sur le poids relatif des populations provinciales dans la population canadienne s’écarte-telle d’une répartition qui tiendrait compte explicitement du poids démographique des aînés dans chaque province? Pour y voir clair, nous avons utilisé les données de l’ICIS pour l’année 2009 sur les coûts de santé par habitant des 20 groupes d’âge de chaque province ainsi que les données de Statistique Canada sur la population pour chacun de ces groupes d’âge dans les provinces. Armés de ces renseignements, nous avons pu établir les mesures suivantes :

  • la répartition de la population canadienne dans les divers groupes d’âge ;

  • les coûts de santé par habitant pour chaque groupe d’âge à l’échelle du Canada ; et

  • les coûts de santé par habitant pour l’ensemble des groupes d’âge au Canada, qui étaient de 3 515 dollars en 2009.

Les différences entre les structures démographiques des provinces sont importantes. À titre d’exemple, la figure 3 compare la répartition de la population de l’Alberta et du Québec dans les diverses catégories d’âge. On voit clairement que l’Alberta compte une proportion de personnes nettement plus grande que le Québec dans les groupes d’âge les plus jeunes et que la situation inverse prévaut pour ce qui est des groupes les plus âgés. En fait, les personnes de 65 ans et plus représentent en Alberta à peine 10,5 p. 100 de la population totale, tandis que la moyenne nationale est de 14 p. 100 et le pourcentage québécois, de 15 p. 100. Comme l’incidence de l’âge sur les coûts de santé par habitant est majeure, ces différences interprovinciales quant au poids démographique des aînés sont à la source des différences importantes dans les coûts de santé par habitant qu’affichent les provinces.

Le tableau 1 décrit les opérations qui permettent d’établir, pour chaque province, l’effet de la structure par âge de la population sur ses coûts de santé moyens par habitant. La colonne 1 du tableau extrait des données de l’ICIS pour 2009 les coûts moyens par habitant pour l’ensemble des groupes d’âge de chaque province. La colonne 2 indique les coûts de santé moyens pour l’ensemble de la population canadienne, soit 3 515 dollars, comme mentionné plus haut.

La colonne 3 calcule ce que seraient les coûts moyens par habitant de chaque province si la structure provinciale des coûts moyens de santé par âge était remplacée par la structure nationale. Ces coûts moyens « ajustés » éliminent ainsi l’effet, sur les coûts moyens provinciaux, de la différence entre la structure provinciale des coûts par âge et la structure moyenne de l’ensemble du pays. De nombreux facteurs peuvent é‚tre à l’origine des écarts entre les deux structures de coûts. Certains sont reliés aux volumes de production (effets sur les quantités), d’autres, aux coûts unitaires de production (effets sur les prix). Les services couverts par les systèmes publics peuvent é‚tre différents d’une province à l’autre, comprenant, par exemple, les soins dentaires ou optométriques, la fécondation assistée, etc. Les coûts unitaires de production peuvent eux aussi différer, en raison, entre autres, de différences dans les salaires, les coûts d’équipement, la productivité des intrants, l’organisation des soins ou l’importance des économies d’échelle. En appliquant ainsi à la structure démographique de toutes les provinces la mé‚me structure de coûts nationale par âge, les coûts moyens « ajustés » de la colonne 3 ne reflètent donc que l’effet démographique pur, c’est-à-dire les différences de coûts par habitant qui découlent exclusivement des différences interprovinciales dans la répartition par âge de la population.

La colonne 4 montre l’écart total entre les coûts moyens provinciaux et les coûts moyens nationaux en pourcentage de ces coûts moyens nationaux. Les colonnes 5 et 6 chiffrent cet écart total selon ses deux composantes. La colonne 5 indique la portion de l’écart qui reflète l’effet démographique pur (colonne 3 moins colonne 2, en pourcentage de la colonne 2), et la colonne 6 montre l’autre portion de l’écart, qui est attribuable à la différence entre la structure provinciale des coûts moyens par âge et la structure nationale (colonne 1 moins colonne 3, toujours en pourcentage de la colonne 2).

La colonne 5 montre que les populations les plus âgées sont celles des trois provinces maritimes et de la Saskatchewan. Elles font augmenter les coûts de santé provinciaux par habitant de 4 à 6 p. 100 au-dessus de la moyenne nationale. À l’inverse, la population très jeune de l’Alberta permet à la province d’abaisser ses coûts de santé par habitant de 10 p. 100 sous la moyenne nationale. La colonne 6 révèle que ce sont le Manitoba, et, surtout, Terre-Neuve-etLabrador et l’Alberta qui ont les structures de coûts par âge les plus lourdes. À l’autre extré‚me, c’est le Québec qui affiche la structure de coûts par âge la plus légère.

Les provinces peuvent exercer un certain contrôle sur la structure de leurs coûts par âge. Par contre, la structure démographique échappe entièrement à leur contrôle. C’est pourquoi une formule de transferts fédéraux en santé qui ne tient pas compte de la variation significative du poids démographique des aînés d’une province à l’autre soulève un sérieux problème d’équité. Les pourcentages de la colonne 5 ont ici une grande importance. Ils indiquent dans quelles proportions il faudrait ajuster les transferts fédéraux par habitant pour prendre en considération l’incidence de la structure par âge de la population de chaque province sur ses coûts de santé par habitant. Par exemple, les montants par habitant accordés à l’Alberta et à l’Ontario devraient é‚tre réduits de 10 p. 100 et de 1 p. 100 respectivement par rapport au montant national moyen du transfert par habitant. À l’inverse, les sommes attribuées aux huit autres provinces devraient é‚tre majorées, allant d’une augmentation de 1 p. 100 pour le Manitoba à une hausse de 5,6 p. 100 pour la Nouvelle-Écosse.

Un tel ajustement des transferts fédéraux qui prendrait en compte le poids démographique est souhaitable à la fois pour des raisons d’efficacité et d’équité. Toutefois, si on trouve cet ajustement trop complexe, on pourrait le simplifier tout en conservant le principe d’un transfert au prorata de la population. Il s’agirait simplement de verser les paiements de transfert en deux enveloppes, l’une pour la population de moins de 65 ans et l’autre pour la population de 65 ans et plus.

En 2009, par exemple, la moyenne nationale des coûts de santé par habitant pour les personnes âgées de moins de 65 ans s’établissait à 2 275 dollars ; elle était ainsi inférieure de 35 p. 100 aux coûts moyens pour la population canadienne de tous les âges (3 515 dollars). Par contre, les coûts moyens par habitant pour les personnes âgées de 65 ans ou plus s’élevaient à 11 175 dollars et étaient donc 3,2 fois plus élevés que les coûts moyens pour l’ensemble de la population. Si on avait alors appliqué une formule de transfert à deux volets, l’enveloppe dédiée au segment plus jeune de la population aurait été de 35 p. 100 inférieure au paiement de transfert fixé pour la population canadienne de tous les âges. Et de façon entièrement symétrique, l’enveloppe dédiée à la population de 65 ans et plus aurait consisté en un transfert par habitant de 3,2 fois plus élevé que le versement par habitant basé sur l’ensemble de la population.

Quel effet aurait eu notre formule simplifiée à deux volets sur le Transfert canadien en matière de santé en 2009? Cette année-là, pour l’ensemble de la population canadienne, un montant total de 24,0 milliards de dollars (714 dollars par habitant) a été versé par Ottawa aux provinces, ce qui a représenté 20,2 p. 100 des dépenses provinciales de santé. Selon notre formule, il y aurait eu une enveloppe de 462 dollars pour chaque personne de moins de 65 ans, et une autre de 2 270 dollars pour chaque personne de 65 ans et plus. On aurait fait d’une pierre deux coups : le montant global du transfert canadien en matière de santé aurait été le mé‚me, mais un important principe d’équité interprovinciale aurait alors été respecté.

Comment cette correction simple, qui repose sur un transfert à deux enveloppes, se compare-t-elle à l’ajustement du transfert par habitant qui tiendrait compte des différences de coûts liées à la structure par âge de la population pour chacun des 20 groupes d’âge, ajustement que nous avons calculé au tableau 1? Les deux types d’ajustement donnent des résultats assez voisins. Comme nous l’avons indiqué en nous appuyant sur les pourcentages de la colonne 5 du tableau 1, l’ajustement détaillé par groupe d’âge aurait, par exemple, réduit le transfert par habitant attribué à l’Alberta de 10,0 p. 100 par rapport au transfert national moyen par habitant. Quant au mode de transfert basé sur deux enveloppes, il aurait porté la réduction pour l’Alberta à 8,7 p. 100. Prenons l’exemple du Québec : selon la formule à deux enveloppes, il aurait vu son transfert par habitant majoré de 2,6 p. 100, comparativement à une hausse de 2,7 p. 100 selon la méthode de calcul plus complexe de la colonne 5 du tableau 1.

En somme, il semble possible de maintenir la logique des transferts fédéraux par habitant tout en tenant compte du fait que les différences dans les structures d’âge des provinces ont des effets significatifs sur les coûts de santé par habitant. L’utilisation d’une clef de répartition du transfert par habitant basée sur deux enveloppes, soit l’une pour la population de moins de 65 ans et l’autre pour la population de 65 ans et plus, constituerait à notre avis une solution raisonnable à ce problème majeur d’interaction entre la structure démographique et les coûts de santé des provinces. Le mode de répartition qui repose sur un montant uniforme et indépendant de la structure démographique laisse le problème entier. Il pénalise injustement les provinces qui ont une population plus âgée. L’amendement que nous proposons laisse ouvert le débat sur le montant global du transfert, mais il éliminerait au moins cette injustice flagrante tout en maintenant le principe d’un transfert au prorata de la population.

Dans un contexte plus large, il apparaît important que le gouvernement fédéral recherche, pour chacun de ses programmes de transfert aux provinces (santé, programmes sociaux, éducation postsecondaire et péréquation), la meilleure règle de répartition possible, tout en évitant une trop grande complexité. Les gains réalisés dans ces domaines accroîtront à la fois l’efficacité et l’équité. Cette recherche peut mé‚me avoir lieu dans le cadre de discussions plus générales portant sur l’ensemble des transferts fédéraux, y compris les paiements de péréquation. La proposition que nous venons de présenter pour améliorer la répartition du transfert en matière de santé s’inscrit dans cette logique. Elle vise à établir une meilleure correspondance entre ces transferts et les volumes de soins à donner dans chaque province. Il est évidemment souhaitable que d’autres recherches se fassent pour mieux comprendre les sources des variations interprovinciales dans les demandes de service, de mé‚me que dans les coûts unitaires de production de ces services. Une connaissance plus approfondie de ces facteurs sera cruciale pour la mise au point des meilleures clefs de répartition possibles.