À la fin de l’année 2002, la Direction de santé publique de Montréal publiait son cinquiéme rapport annuel intitulé La santé urbaine : une condition nécessaire a l’essor de Montréal qui dresse un portrait détaillé de l’état de santé et de bien-étre des Montréalais. Ce portrait, qui exploite une multitude de données, s’intéresse particuliérement aux comparaisons entre Montréal et cinq autres régions urbaines du Canada ainsi qu’aux disparités géographiques et sociales de la santé sur le territoire de Montréal. Ces données sont par la suite utilisées pour dégager des orientations et des perspectives d’action.

Le présent article a pour objectif de tracer les grandes lignes de ce rapport, de présenter les principaux résultats sur l’état de santé et de bien-é‚tre de la population montréalaise et d’exposer les défis relatifs a l’amélioration des interventions en faveur de la collectivité urbaine qui passe par une action commune pour réduire les inégalités.

Montréal, deuxiéme plus grande ville du Canada, comptait selon le recensement de 2001, plus de 1,8 million d’habitants. La population de Montréal se renouvelle constamment. Plus du cinquiéme des personnes qui résident actuellement a Montréal ne vivaient pas a Montréal cinq ans auparavant. De plus, on assiste au cours des derniéres années a une reprise de la croissance démographique dans la région, croissance qui s’était complétement interrompue entre 1981 et 1996. On estime que la population s’est accrue durant les derniéres années au rythme de 15 000 personnes par année.

Cette nouvelle croissance de la population montréalaise est la résultante d’un léger surplus des naissances sur les décés, d’un apport important de la migration internationale et d’une diminution sensible des personnes qui quittent Montréal pour la périphérie. Les phénoménes démographiques qui faconnent l’évolution des populations (fécondité, mortalité, migration) se traduisent a Montréal par une proportion élevée de personnes agées de 65 ans et plus (15 p.100) et une augmentation de l’importance relative des immigrants qui comptent, en 2001, pour 28 p.100 de la population. Si Montréal affiche, parmi les grandes régions urbaines du Canada, le plus haut pourcentage d’ainés, la proportion d’immigrants est deux fois plus élevée a Toronto et a Vancouver. A Montréal, la proportion d’immigrants, parmi l’ensemble de la population, varie fortement d’un quartier a l’autre, passant de 5 p.100, a l’extrémité est de la ville, a plus de 50 p.100 dans la partie centre.

Au plan économique, la situation a Montréal s’est nettement améliorée au cours des derniéres années. La proportion de personnes bénéficiant de l’assistance-emploi (aide sociale) est passée de 18 p.100, en 1996 a 13 p.100 en 2002 alors que durant la mé‚me période, le taux de chomage diminuait de 14 p.100 a 10 p.100. Malgré cette amélioration, le taux de chomage a Montréal demeure nettement plus élevé que dans les autres grandes régions, et il subsiste des écarts importants a l’intérieur de la région. Les données de l’assistance emploi de l’année 2002 indiquent d’ailleurs que dans certains quartiers, principalement situés dans la partie centre-sud de Montréal, plus du quart de la population vit de l’assistance emploi. Dans l’ensemble du Québec, la proportion de personnes bénéficiant de l’assistance-emploi est de 10 p.100, ce qui est bien inférieur a la proportion de 13 p.100 observée a Montréal.

La population montréalaise se caractérise également par une part importante de personnes vivant seule (19 p.100) et une augmentation constante des familles monoparentales. En 2001, le tiers des familles avec enfants étaient constituées d’un seul parent. Dans plusieurs quartiers, c’est la moitié des familles avec enfant qui se retrouve dans cette situation. En matier de monoparentalité, Montréal se démarque nettement du reste du Québec et des autres régions urbaines du Canada qui presentent des valeurs beaucoup plus faibles.

La proportion de fumeurs actuels dans la population montréalaise (27 p.100) est non seulement la plus élevée des régions urbaines du Canada, mais elle est le double de celle observée a Vancouver (14 p.100). Montréal enregistre également aprés Toronto, le plus haut pourcentage de personnes physiquement inactives (61 p.100). Enfin, notre région, avec 27 p.100 de personnes ayant un excés de poids, se classe dans la moyenne des régions urbaines, mais loin derriére Vancouver ou seulement 15 p.100 de la population présente un excés de poids. Au sein de la population montréalaise, le tabagisme, l’inactivité physique et l’excés de poids sont nettement plus répandus chez les personnes a revenu faible que chez celles a revenu élevé. Il en est de méme de la proportion des personnes déclarant avoir de mauvaises habitudes alimentaires.

Si chacune de ces habitudes de vie peut é‚tre nuisible pour la santé de l’individu, la présence de plusieurs de ces mauvaises habitudes chez un mé‚me individu multiplient les risques. Plus d’un Montréalais sur 10 présente simultanément au moins trois habitudes de vie néfastes (facteurs de risque) pour la santé. Or, plus une personne présente de facteurs de risque, moins la perception de sa santé est bonne. Ainsi, plus de 25 p.100 des personnes ayant au moins trois mauvaises habitudes de vie se percoivent en mauvaise santé tandis que, en l’absence de ces facteurs, cette proportion tombe a 3 p.100. Le revenu va aussi de pair avec le cumul de ces facteurs : 16 p.100 de personnes a revenu faible par rapport a 9 p.100 de celles a revenu élevé présentent trois facteurs de risque ou plus.

En 1999, un peu plus de 6 p.100 des Montréalais ne se percevaient pas en bonne santé mentale. On sait également qu’en 1998, environ 20 p.100 des Montréalais présentaient un niveau élevé de détresse psychologique. Le suicide représente une des manifestations des problémes d’adaptation. sociale. Si Montréal enregistre le taux de mortalité par suicide le plus faible au Québec, elle affiche le pire bilan parmi les grandes régions urbaines du Canada, dépassant de plus de 50 p.100 Toronto et Vancouver. De plus, a Montréal, le taux de suicide est deux fois plus élevé chez les personnes a faible revenu que chez celles a revenu élevé.

Si pour la perception d’une bonne santé et la prévalence des limitations d’activités, les Montréalais se situent dans la moyenne des grandes régions urbaines, ceux-ci présentent la prévalence la plus faible de dépression mais la proportion la plus forte de personnes affectées par le stress. Les données disponibles montrent encore une fois que ces phénoménes touchent plus souvent les personnes a faible revenu.

L’espérance de vie des Montréalais n’a cessé d’augmenter au cours des années pour atteindre, en 1999, 75,6 ans chez les hommes et 81,4 ans chez les femmes. La hausse a été plus forte chez les hommes que chez les femmes de sorte que l’écart entre les sexes est maintenant inférieur a 6 ans.

L’évolution des taux de mortalité selon la cause montre également que des gains importants ont été enregistrés. Depuis 1981, la mortalité, toutes causes confondues, a diminué de 14 p.100 chez les hommes et de 17 p.100 chez les femmes. Les diminutions les plus spectaculaires se sont produites pour les maladies de l’appareil circulatoire et les blessures accidentelles. Cependant, on dénote une augmentation importante de la mortalité par maladies de l’appareil respiratoire chez les femmes. De plus, la mortalité par tumeurs, qui se situent a des niveaux élevés a peu diminué chez les hommes, et est demeurée stable chez les femmes.

Les indices de mortalité montrent des différences importantes a Montréal selon le revenu et selon le quartier. Par exemple, entre quartier, l’écart dans l’espérance de vie peut atteindre 13,5 ans chez les hommes et 8,0 ans chez les femmes. Les disparités géographiques de la mortalité a Montréal témoignent des inégalités économiques mais sont également influencées par la présence dans certaines partie du territoire d’une forte proportion de personnes nées a l’extérieur du pays. Ces derniéres bénéficient, en général, d’un meilleur état de santé que la population née au pays des suites des processus de sélection dans les pays d’origine et au Canada.

La comparaison aux autres régions urbaines du Canada met en évidence une situation trés défavorable a Montréal. Les Montréalais et les Montréalaises vivent en moyenne moins longtemps que les résidants des autres grandes villes. De plus, pour trois grandes causes de mortalité sur quatre, les tumeurs, les maladies de l’appareil

circulatoire et les maladies de l’appareil respiratoire, les taux Montréalais sont nettement plus élevés que ceux de la majorité des autres régions urbaines. A l’opposé, pour les blessures accidentelles, notre région se distingue avec le taux le plus faible.

Les populations urbaines canadiennes présentent en général une faible mortalité. Bien que la mortalité soit plus élevée a Montréal que dans les autres grandes régions urbaines du Canada, sur le plan international, les valeurs montréalaises se comparent favorablement aux principaux pays industrialisés.

À partir des grandes lignes présentées ci-dessus, trois principaux constats se dégagent :

• L’état de santé et de bien-étre des Montréalais s’améliore dans le temps;
• Des progrés importants sont encore possibles a la lumiére des comparaisons aux autres grandes villes canadiennes;
• Des écarts importants subsistent a Montréal selon le quartier de résidence et le revenu.

Les gains en matiere de santé observés a Montréal n’ont pas permis d’éliminer les inégalités de santé entre les populations de catégorie de revenu différentes. De plus, les données montrent que Montréal présentent parmi les grandes villes canadiennes, non seulement la plus forte proportion de personnes a faible revenu, mais que c’est aussi l’endroit ou les inégalités de revenu sont les plus marquées.

C’est d’ailleurs la persistance de ces inégalités qui fait que globalement, la population montréalaise présente un bilan moins bon que celui des autres grandes villes canadiennes. Le rattrapage sur les autres villes canadiennes passe inévitablement par une réduction des inégalités de revenu a Montréal ou tout au moins de leur impact qui se traduisent en inégalités de santé.

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L e regard sans complaisance que nous posons sur les principaux problémes de santé et bien-é‚tre de Montréal serait cependant incomplet s’il éclipsait les ressources et les énergies que notre collectivité recéle. Nonobstant les difficultés bien réelles qui accablent un trop grand nombre de nos concitoyens, Montréal se démarque aussi comme un haut-lieu de créativité, d’ouverture au monde et de dynamismes communautaires. Ce sont la raisons d’espérer pour une ville dotée par l’histoire et la géographie de possibilités remarquables.

Les stratégies d’action par lesquelles nous pourrons réussir a améliorer la santé des Montréalais s’appuient sur deux principes fondamentaux :

• La santé et le bien-é‚tre constituent une responsabilité partagée par tous les acteurs sociaux : il s’ensuit l’exigence d’atteindre une cohérence de vision et d’action.
• Tout développement authentique, et celui de la santé et du bien-é‚tre en particulier, ne peut s’opérer qu’en mode actif, c’est-a-dire avec la pleine participation des premiers intéressés : il s’ensuit que nous devons compter sur et avec l’action citoyenne.

Parce que la réalité sociale est complexe, parce que ses composantes forment un tissu serré, les problémes les plus sérieux débordent toujours le champ de vision et d’action des acteurs particuliers. Cela se vérifie parfaitement avec les grandes problématiques de santé et bien-é‚tre pour lesquelles nous ne pouvons que constater la piétre efficacité, sinon la contre-productivité des approches dépassées quand tout un chacun, parmi les grands acteurs sociaux, agit sans plan d’ensemble. La persistance té‚tue des principaux problémes socio-sanitaires qui affectent Montréal nous impose de batir une cohérence de vision et une harmonisation des actions entre réseaux santé, éducation, municipalité, mouvement communautaire, milieu du travail qui chacun détiennent une partie de la solution.

Pour ce qui touche plus spécifiquement la mission du réseau de santé, nous savons que les inégalités de santé sont une manifestation parmi les plus dérangeantes du chemin qu’il nous reste a parcourir dans l’exercice des droits humains. La réduction de ces inégalites, socialement déterminés, constitue pour nous un objectif primordial pour progresser dans l’amélioration de la santé de la population montréalaise et cela ne saurait s’accomplir sans engagement plus large pour vaincre la pauvreté. La Direction de santé publique de Montréal s’est engagée dans le débat de société qui mena an un large conse sus sur le principe de cette loi ainsi qu’a un enrichissement de son contenu. Bien que l’ensemble des privations matérielles et sociales ne s’abolissent pas par décret, la Loi 112 a le mérite d’exprimer sans ambiguité une volonté politique qui engage de facon exemplaire toutes les composantes de l’appareil gouvernemental a faire front commun contre la pauvreté. En ce sens, elle offre un outil et une inspiration pour mobiliser les forces vives de notre société.

C’est une chose que d’adhérer a un projet de société qui fait consensus, encore faut-il que ce projet prenne racine dans des problémes concrets sur le terrain et que les consensus puissent se vivre pour vrai et se déployer sur le terrain. A cet égard, les défis de santé et bien-é‚tre auxquels nous sommes confrontés nous aménent a faire des choix stratégiques que ce soit en termes de secteurs géographiques prioritaires ou de groupes vulnérables pour lesquels les difficulté sont les plus lourdes aujourd’hui et plus lourdes de conséquences pour l’avenir.

Les enjeux liés aux conditions a la vie et aux conditions de vie des jeunes familles apparaissent particulirement déterminants et présentent un exemple clair pour illustrer la nécessité et le pouvoir d’une action coordonnée. Assurer des conditions adéquates pour le développement de tous les enfants n’est a l’évidence rien d’autre que de commencer par le commencement. Rappelons brievement quelques-uns des principaux éléments de ce que comporte une stratégie intégrée, c’est-a-dire dont les éléments sont interdépendants, de soutien aux jeunes familles a laquelle tous les réseaux peuvent apporter une contribution:

• Assurer un revenu suffisant par les gains de travail et par les paiements de transfert pour régler le volet matériel des conditions de vie.
• Assurer l’accessibilité de services de garde ajustés aux réalités des familles, services de stimulation précoce et d’orthophonie, de facon a réduire le risque d’échec scolaire a moyen terme et la probabilité de précarité socioéconomique a plus long terme.
• Faciliter le retour aux études ou la formation professionnelle des jeunes méres sous-scolarisées
• Rendre disponibles des services de counseling sur le soin et l’éducation des enfants ainsi que sur tout ce qui concerne l’économie domestique.
• Mettre en place des services de sport et loisirs accessibles a tous

Une telle stratégie exige un investissement de divers secteurs et c’est l’ensemble de la société qui peut en escompter un bénéfice dans la mesure ou nous aurons réussi a freiner significativement la reproduction intergénérationnelle des inégalités sociales.

Il nous faut marteler inlassablement l’idée toute simple mais combien prégnante que la santé et le bien-étre ne peuvent étre qu’une œuvre collective, indissociable de la poursuite d’un projet de société axé sur la plénitude de la réalisation des droits.

En conséquence, une organisation de santé publique comme la notre doit rechercher et appuyer tous les mécanismes grace auxquels peut s’élaborer une cohérence de vision et d’action : car la clarté sur ce qui est a faire et la faisabilité du partage des taches que ce soit au plan de l’alimentation, du logement, de la participation sociale des ainés, de l’intégration des nouveaux arrivants, de la qualité de l’environnement, etc… adviennent pas par magie, mais plutot par le débat et le travail. Encore faut-il qu’on se donne les moyens d’y arriver.

Si les institutions doivent s’éveiller au role qu’elles peuvent jouer en santé, si les politiques publiques doivent a travers leur champ d’action spécifique aussi servir l’idéal d’une plus grande équité sociale, ces progrés ne sauraient s’accomplir sans donner a l’action citoyenne toute la place qui lui revient : une machine technocratique mé‚me parfaitement huilée n’aurait quant a nous aucun sens si elle ne permettait pas aux citoyens de devenir acteurs de leur propre histoire. Notre conception de la santé et du bien-é‚tre, en effet, s’accommoderait mal d’une population déresponsabilisée, réduite au seul role de consommatrice de services, aussi compétents et technologiquement raffinés  soient-ils. Au contraire, une ville en santé se reconnait aussi par des citoyens solidaires et responsables, capables de s’occuper les uns les autres ainsi que des affaires de la Cité

Sur ce plan, Montréal fait plutot bonne figure : les dynamismes communautaires ont profondément contribué a faconner son allure et son ethos, a en protéger la beauté et la viabilité ainsi qu’a en soutenir la résilience. Et c’est beaucoup de cet esprit citoyen que nous pouvons espérer des solutions durables aux problémes de santé et bien-é‚tre presentés en premiére partie.

Parmi les manifestations concrétes de l’action citoyenne, il faut souligner ces instances de quartier qui au fil des ans se sont constitués dans une vingtaine de quartiers montréalais, regroupant sur une base volontaire organismes et citoyens, préoccupés par tous les enjeux qui sont au cœur de la vie de quartier. Il s’agit la d’une contribution singuliére a l’exercice de la democratie locale et c’est pourquoi la DSP n’a pas hésité, de concert avec la Ville de Montréal et Centraide, a en soutenir concrétement le fonctionnement. La Direction de santé publique apporte aussi sa contribution a l’émergence d’instances similaires dans les arrondissements qui se sont ajoutés avec la création de la nouvelle Ville de Montréal (fusionnant toutes les municipalités de l’ile de Montréal en janvier 2002).

Loin d’opposer politiques publiques et action citoyenne, nous croyons au contraire que l’amélioration de la santé et du bien-étre a tout a gagner d’une interaction systématique (parfois antagoniste, de toute évidence, mais globalement synergique) entre les deux. Du reste, la Loi 112 en laquelle nous voyons un outil prometteur pour le progrés de notre société n’a-t-elle pas été adoptée a la suite d’un travail patient de mobilisation et de réflexion mené par une large coalition citoyenne?

Les dynamismes communautaires, sous les multiples formes qu’elles revétent, occupent une place importante dans le bilan de notre capital social. Ils constituent une ressource indispensable pour l’atteinte des objectifs de santé et bien-étre et c’est pourquoi nous nous devons d’en souligner la valeur, d’en reconnaitre le potentiel et surtout de les cultiver.

La comparaison des indicateurs de santé entre les grandes agglomérations urbaines du Canada ou chez nous, d’une sous-région a l’autre nous donne une idée de ce qui est réalisable en termes de réduction de mortalité et de morbidité. Elle met aussi en lumiére les problématiques autour desquelles nous devons approfondir des consensus et convenir d’actions coordonnées a entreprendre avec de multiples acteurs sociaux .

Le travail de santé publique, plus que jamais, appelle une ouverture sur tous les aspects de la vie de notre Cité et une participation a l’aménagement urbain dans son sens le plus étendu. L’action sur les déterminants de la santé doit é‚tre menée collectivement, sur tous les fronts et en misant d’abord sur l’implication des citoyens.

Cet article a été écrit avec la collaboration de Robert Choinière et François Thérien.