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Il y a bientôt un an, le gouvernement fédéral et les provinces s’entendaient pour une hausse du financement en santé. Les provinces avaient accepté cette offre à reculons : elle était en deçà de leurs demandes et une partie de ce financement était assortie de conditions.

Il y a bien eu une bonification du Transfert fédéral en santé (TCS), le véhicule de financement privilégié par les provinces, soit un ajout ponctuel de 2 milliards pour 2023-2024 ainsi qu’une augmentation annuelle garantie du TCS à hauteur de 5 % pour les cinq prochaines années. Mais un financement substantiel de 25 milliards $ sur 10 ans était quant à lui dédié à des ententes bilatérales conditionnelles.

Ce financement supplémentaire conditionnel est le plus récent exemple de l’utilisation par Ottawa de fonds fédéraux pour se mêler des politiques publiques des provinces. Ce fut aussi le cas récemment pour le Programme national de garderies (duquel le Québec a pu se retirer sans condition et avec pleine compensation), ou encore le Fonds pour accélérer la construction de logements.

Cette fois-ci, pour avoir accès au reste du financement en santé, chaque province devait signer un accord de principe avec Ottawa, puis déposer un plan d’action provincial décrivant comment les fonds seront utilisés et les progrès mesurés.

En date du 1^er mars 2023, soit moins d’un mois après la proposition du fédéral, toutes les provinces avaient signé leur entente de principe, à l’exception du Québec. Clairement, malgré l’esbroufe autour de la proposition jugée insuffisante d’Ottawa, les autres provinces étaient prêtes à mettre de côté la défense des prérogatives provinciales en santé pour toucher leur part de financement.

Quatre provinces ont quant à elles franchi l’étape suivante et auront donc accès au financement complet : la Colombie-Britannique en octobre, l’Île-du-Prince-Édouard et l’Alberta en décembre, et la Nouvelle-Écosse en janvier.

Selon un récent article du Hill Times, d’autres provinces avaient déjà ou étaient en voie de soumettre leur plan d’action.

Dans le ROC, la résistance semble s’estomper lorsqu’il s’agit d’investissements fédéraux plutôt que de politiques réglementaires affectant, entre autres, les ressources naturelles. Au Québec, les débats autour du pouvoir fédéral de dépenser et du déséquilibre fiscal sont des débats de principe. Pour les autres provinces, ce sont des débats fiscaux : est-ce bon pour nos finances publiques?      

De combien d’argent parle-t-on au juste?

Il est toujours un peu difficile de faire la part des choses dans les multiples annonces et véhicules de financement. La portion bilatérale de l’entente prévoit 2,5 milliards $ annuellement pour les provinces au cours des trois prochaines années. Pour accéder au financement auquel elles ont droit pour 2023-2024, les provinces doivent avoir soumis leur plan d’action et signé l’entente finale avant le 31 mars prochain.

Selon cette formule, le Québec aurait donc droit à environ 500 millions $ pour l’année 2023-2024 et 1,5 milliard $ sur trois ans. Cinq cents millions, ce n’est pas une panacée pour un système de santé sous pression pour lequel le gouvernement provincial dépensera plus de 50 milliards $ cette année et qui accapare aussi près de 45 % de ses dépenses ministérielles. Mais ce n’est pas rien non plus.

Deux autres augmentations faisaient partie de l’annonce fédérale : une croissance de 5 % du TCS pour les cinq prochaines années et une hausse ponctuelle de ce même TCS de 2 milliards $ en 2023-2024. Québec estime que sa part de ce montant ponctuel est de 447 millions $.

Même si le TCS est en principe un transfert sans condition autre que le respect de la loi canadienne sur la santé, il semble que Québec attend toujours son versement pour 2023-2024. Si c’est bien le cas, c’est tout à fait contraire à la nature même du TCS, qui ne devrait pas dépendre de la signature d’une entente subséquente. Ici, Ottawa n’a aucune défense.

Mais quelles conditions?

En gros, tout ce beau monde, à l’exception du Québec, s’est entendu sur une série de grands axes qui doivent être améliorés : un plus grand accès à des services de santé familiale, une diminution des retards en chirurgie liés à la COVID-19, un plus grand nombre de médecins de famille et d’infirmières, de meilleurs services en santé mentale et en toxicomanie et, finalement, une modernisation des données sur la santé (par exemple, une plus grande numérisation des dossiers médicaux).

Comme chaque système de santé est différent, c’est à chaque province de décider comment elles vont agir sur ces grands axes et de décrire leur approche dans le plan d’action soumis à Ottawa. On voit bien, donc, que l’opposition de Québec en est une de principe, puisque ces conditions somme toute très générales cadrent tout à fait avec les propres objectifs de la province.

C’est dans la reddition de comptes que le bât blesse. Bien que les ententes bilatérales conclues soutiennent que la reddition de comptes devra se faire aux Canadiens eux-mêmes dans les faits, le gouvernement fédéral pourrait retenir une partie des fonds si une province ne peut lui indiquer comment ils ont été réellement dépensés.

Bien entendu, Ottawa ajoute des conditions à ces transferts pour s’assurer que l’argent est bien dépensé en santé. Mais l’idée générale qu’une province doive rendre des comptes à Ottawa est contraire au principe du fédéralisme canadien, à l’intérieur duquel il n’existe pas de hiérarchie entre les ordres de gouvernement et où chacun est souverain dans ses champs de compétence. Encore une fois, le Québec se retrouve donc dans le rôle paradoxal du gardien du principe fédéraliste.

Sans conditions pour le Québec?

Ottawa s’est souvent montré ouvert à octroyer un financement sans condition à Québec dans d’autres dossiers. Ce fut le cas récemment pour le financement des garderies : le Québec et son réseau de garderies subventionnées répondaient déjà aux conditions exigées par Ottawa aux autres provinces. Un financement inconditionnel allait donc de soi.

En matière de construction de logements, les règles en place empêchaient Ottawa de discuter directement avec les villes québécoises, comme c’est le cas avec les autres villes canadiennes. Le gouvernement fédéral s’est donc entendu avec Québec pour lui verser, sans condition, sa part du montant total, soit 900 millions $. De part et d’autre, on a justifié ce montant sans condition en mentionnant les objectifs communs et le fait que Québec doublait la mise, en ajoutant aussi 900 millions $.

Les autres provinces ont tardivement et bien timidement souligné leur mécontentement à l’idée qu’Ottawa envoie de l’argent directement aux villes, qui sont, comme le veut l’adage, des créatures des provinces.

Dans le cas des accords en santé, il y a fort à parier que le fédéral sera moins enclin à offrir ce financement annuel à Québec sans aucun engagement de sa part. Les exigences envers les autres provinces sont telles que la situation est différente. Elles auront toutes consenti aux mêmes conditions : un plan d’action détaillé, le développement d’indicateurs clairs et la nécessité de démontrer des résultats.

Le Québec ne peut pas être à la fois à l’intérieur et à l’extérieur de la fédération

Si le passé est garant de l’avenir, on peut s’attendre à ce que l’entente avec le Québec soit asymétrique, c’est-à-dire différente de celle des autres provinces, et donc avec des conditions minimales. Ce fut le cas entre autres lors des ententes en santé de 2017. À l’époque, les autres provinces s’étaient alors engagées à participer au développement d’indicateurs communs et au partage de ces données à des fins de comparaison.

C’est ici que le Québec doit s’impliquer davantage. Les Québécois doivent pouvoir juger du travail fait en santé avec des indicateurs comparables à ceux des autres provinces. Lors des ententes de 2017, le Québec ne s’était engagé qu’à participer à titre d’observateur aux travaux de l’lnstitut canadien d’information sur la santé (ICIS), qui publie une foule d’indicateurs pancanadiens, et dont le Québec est trop souvent absent. La présente ronde d’accords donne l’occasion d’y remédier.

Pour respecter les principes du fédéralisme canadien, le financement en santé provenant du gouvernement fédéral ne devrait pas être lié à une reddition de compte des provinces envers Ottawa dans un champ qui relève de leurs compétences. Mais la reddition de comptes aux Québécois demande que le gouvernement Legault s’assure que sa population puisse juger elle-même des résultats de ses politiques. Pour y parvenir, il n’y a pas de meilleure façon qu’en comparant nos progrès avec ceux observés dans le reste du pays.