Quand le gouvernement Martin a été défait à la Chambre des communes, en novembre 2005, le ministre québécois de la Santé et des Services sociaux, Philippe Couillard, s’appré‚tait à rendre public un document de consultation proposant la mise en place d’un « système privé à l’intérieur de notre système public, dans une relation que je qualifierais de symbiose et non pas de parasitisme ». Cette proposition, qui constitue une réponse au jugement de la Cour supré‚me dans l’affaire Chaoulli, pourrait transformer radicalement le régime de soins de santé actuel et remettre en question ce qui est devenu au Canada un droit associé à la citoyenneté.
Compte tenu de l’importance du dossier et des difficultés réelles qui existent quant à l’accès aux soins de santé, il convient d’aborder ce débat avec l’esprit ouvert, en évitant de raisonner à partir d’idées préconçues ou de prémisses erronées. Deux notions, en particulier, méritent d’é‚tre écartées au départ. D’abord, l’idée selon laquelle le jugement de la Cour supré‚me constitue rien de moins qu’un « ordre », forçant le gouvernement du Québec soit à se conformer, soit à invoquer la clause dérogatoire. Ensuite, la thèse voulant que le débat oppose simplement les tenants du statu quo aux partisans de l’innovation, les premiers étant plus attachés à des principes alors que les seconds seraient plus pragmatiques.
Commençons par le jugement de la Cour supré‚me. à l’Assemblée nationale, le Premier ministre Charest a parlé d’un « ordre » qui forçait son gouvernement à faire une place plus grande au secteur privé en santé. Indirectement, l’opposition a abondé dans le mé‚me sens en demandant que l’on invoque la clause dérogatoire.
En fait, dans les décisions relevant de la Charte, la Cour supré‚me dicte rarement les choix. Comme le souligne James Kelly dans un livre qui vient de paraiÌ‚tre (Governing with the Charter), les juges changent la donne mais ce sont les élus qui façonnent le résultat final. En accordant un sursis d’un an au gouvernement du Québec, la Cour reconnaissait indirectement cet état de fait. Par ailleurs, comme l’a bien établi un groupe de juristes québécois, le jugement Chaoulli n’exige rien de plus que la possibilité de recourir à l’assurance privée pour couvrir les soins médicaux fournis par des médecins qui ne participent pas au régime public, dans un contexte de séparation étanche entre les médecins participants et non participants. Il n’est pas question ici de créer un nouveau régime privé « en symbiose » avec le système public. On peut mé‚me arguer que la Cour n’ouvre une porte à l’assurance privée qu’en autant que soit maintenue cette séparation étanche entre le public et le privé.
Sans recourir à la clause dérogatoire, le gouvernement du Québec pourrait donc prendre la Cour supré‚me au mot et permettre l’assurance privée pour les seuls médecins non participants. Les conséquences pour le régime public demeureraient probablement marginales, puisqu’il est difficile d’imaginer un régime d’assurances et de services privé exhaustif et autonome capable de rivaliser avec un système public qui couvre tous les risques, bons ou mauvais. Les jeunes en santé souscriraient peu à un tel régime, et les personnes vraiment malades en seraient exclues. En santé, c’est le secteur privé qui a besoin du public, et non l’inverse. C’est d’ailleurs pourquoi le ministre Couillard parle de symbiose. Il pense sans doute à un régime privé complémentaire, qui permettrait aux assurés d’avoir des services additionnels ou de sauter les files d’attente.
A priori, un tel régime apparaiÌ‚t moins juste, puisqu’il donne à la capacité de payer préséance sur la condition médicale dans l’attribution des priorités de traitement. Mais si cette approche permettait d’accroiÌ‚tre le budget global de la santé et d’ajouter des ressources, tout le monde pourrait y gagner, mé‚me ceux qui n’ont pas accès au régime privé. C’est en gros ce que soutiennent les tenants du privé. Pour eux, les défenseurs du système public protègent moins la justice sociale que des dogmes dépassés, qui ne tiendraient tout simplement plus la route dans le contexte contemporain. Mais qu’en est-il vraiment?
D’abord, il faut reconnaiÌ‚tre que le système actuel fonctionne encore bien et qu’il contribue puissamment à la justice sociale et au progrès de l’état de santé général. Ensuite, les dogmes ne sont pas nécessairement là où on pense. Le bilan des différentes réformes nationales ne permet pas, en effet, de conclure à la supériorité de la « symbiose » privé-public, sauf peuté‚tre pour les plus riches. Lorsque les médecins offrent une partie ou la totalité de leurs services dans le secteur privé, les couÌ‚ts et les listes d’attente ne diminuent pas vraiment. Ils peuvent mé‚me s’accroiÌ‚tre. Ce n’est pas l’absence de marché qui crée l’attente, mais plutoÌ‚t les efforts gouvernementaux de controÌ‚le des couÌ‚ts.
Avant d’inaugurer une nouvelle façon de faire, il faudra donc démontrer hors de tout dogme la supériorité de celle-ci, tant du point de vue de la justice sociale que de la santé publique. Pour l’instant, une telle démonstration reste à faire. Et la Cour supré‚me n’impose aucune solution.
