S’il y a une chose sur laquelle tous les gouvernements provinciaux du Canada s’entendent, c’est qu’il n’est plus possible, dans l’état actuel des choses, de garantir un accès équitable à des soins de grande qualité en maintenant un bon rapport coût-efficacité. Le ministère de la Santé de l’Ontario, sous l’égide du gouvernement précédent, a pris les devants et modifié le mode de financement des hôpitaux de la province dans un effort visant l’adoption de pratiques exemplaires en matière de soins.

À partir de 2012, une partie du budget général alloué aux hôpitaux ontariens (soit le montant annuel auparavant versé pour l’ensemble des soins dispensés aux patients) a été remplacée par des allocations destinées à couvrir la prestation des « procédures fondées sur la qualité (PFQ) ». En vertu de ce mécanisme, les hôpitaux reçoivent un montant fixe pour les diagnostics (par ex. pneumonie) et les actes médicaux (comme une arthroplastie du genou) réalisés dans le cadre de la prise en charge d’un patient.

Instaurer de grands changements d’orientation au sein d’un établissement de santé est une tâche ardue. L’expérience menée jusqu’ici en Ontario est-elle concluante? Oui et non. Les autres provinces peuvent-elles en tirer des leçons? Sans aucun doute.

Certains hôpitaux ont eu plus de facilité que d’autres à adopter ce nouveau mode de financement, en partie parce que leurs directions l’ont utilisé comme catalyseur pour susciter des échanges entre personnel clinique et administratif sur les meilleures façons d’améliorer les services. Le « secret de la sauce » semble résider dans la collaboration étroite qui s’établit entre les experts de la prestation des soins – comme les médecins, les infirmières et les patients eux-mêmes – et les spécialistes du fonctionnement des hôpitaux – c’est-à-dire les experts-comptables, les équipes de soutien à la décision et les analystes de politiques.

Les budgets généraux ont un avantage : ils sont prévisibles, stables et très simples à gérer. Toutefois, font valoir les critiques, ils ne comportent pas de mesures incitatives destinées à promouvoir l’efficacité et ne sont pas toujours transparents ou équitables. Par ailleurs, ils n’encourageraient pas non plus l’innovation sur le plan des services auprès des populations dont les besoins sont les plus grands, en particulier lorsque les priorités du gouvernement et de l’établissement en matière de dépenses ne concordent pas.

On espérait que les AMFQ allaient permettre d’améliorer l’accès aux soins, de réduire les coûts par admission, de diminuer les variations en matière de prix et de pratiques médicales et, par-dessus tout, de rehausser la qualité des soins dispensés aux patients. Des manuels cliniques ont été remis aux hôpitaux qui définissent, pour chaque diagnostic et chaque acte médical, un plan d’intervention fondé sur des preuves. Ceux-ci visent à guider les médecins, les infirmières et d’autres fournisseurs de soins dans la prestation, à un prix qui convient, « des bons soins, au bon endroit et au bon moment ».

Alors, comment les choses se sont-elles passées?

Récemment, nous avons publié une étude montrant que certains établissements ont mieux réussi que d’autres à implanter les AMFQ, comme c’est le cas dans tout effort de transformation d’une structure complexe. Pour analyser la démarche, nous avons interrogé 46 personnes impliquées dans la conception ou la mise en œuvre des AMFQ, dont 22 cadres issus de cinq hôpitaux participant à l’étude. Comme l’a formulé un cadre supérieur, « les hôpitaux ont décidé, je pense, de ralentir le processus, ayant constaté que ce nouveau mode de financement était plus difficile à gérer que prévu et que sa mise en œuvre amenait toutes sortes de complications. »

Les hôpitaux qui ont réussi à s’ajuster étaient mieux préparés au changement et disposaient d’une bonne capacité pour gérer celui-ci. À l’inverse, ceux qui ont connu des difficultés n’avaient pas la capacité nécessaire pour soutenir la mise en œuvre des changements.

Les hôpitaux qui ont réussi à s’ajuster étaient mieux préparés au changement et disposaient d’une bonne capacité pour gérer celui-ci. À l’inverse, ceux qui ont connu des difficultés n’avaient pas la capacité nécessaire pour soutenir la mise en œuvre des changements touchant les processus de soins. Un cadre supérieur a décrit ces difficultés comme suit : « Dans les hôpitaux où l’on investit dans la formation pour développer les capacités de l’équipe en matière d’amélioration de la qualité; où le conseil d’administration vise déjà cet objectif; où l’on entreprend une démarche sérieuse; où le comité chargé de la qualité relève du CA; et où la direction s’investit dans le processus –il est plus facile de prioriser la mise en œuvre des AMFQ dans une culture comme celle‑là, par rapport à un établissement où ce travail de fond reste à faire. »

Au-delà des défis touchant la capacité de gestion, la mise en œuvre de l’ensemble des recommandations formulées dans les manuels cliniques a posé des difficultés pour certains établissements, en particulier ceux qui prennent en charge des maladies complexes comme l’insuffisance cardiaque, car les changements préconisés exigeaient la mobilisation de nombreux services et acteurs. Lorsqu’on les compare à des actes bien définis (par ex., réparer une fracture de la hanche), les AMFQ complexes qui comportent un degré d’incertitude élevé du point de vue clinique exigent en effet des outils de mise en œuvre plus sophistiqués et nuancés, mais ces derniers n’étaient pas toujours offerts.

Toute démarche de changement comporte des imprévus. La transformation à grande échelle de structures de santé complexes ne fait pas exception à la règle. Il est parfois difficile d’abandonner d’anciens modèles de fonctionnement. À la première tentative, l’échec peut sembler inévitable, mais comme tout entrepreneur le sait, il faut considérer celui-ci comme une occasion d’apprendre et de se remettre au travail. Savoir admettre que le temps est venu de changer de direction, que ce soit en tant qu’individu ou qu’acteur au sein d’une structure complexe, est un facteur indispensable à toute évolution. C’est la raison pour laquelle les cadres désireux d’améliorer à moindre coût les soins et les résultats ont tout à gagner des collaborations avec des chercheurs capables de les aider à départager clairement ce qui fonctionne de ce qui ne fonctionne pas.

Nous proposons d’instaurer une démarche structurée de mise en œuvre des changements qui permettra de définir les bons outils pour accomplir le travail – c’est‑à‑dire les bonnes ressources – de manière à susciter de nouvelles initiatives et d’atteindre les résultats souhaités. Ces outils comprendraient entre autres des mécanismes de soutien aux décisions cliniques; des listes de vérification simples; du mentorat; des mécanismes d’audit et de rétroaction; de la formation continue, des communautés de pratique et des cliniciens experts. À cette fin, nous proposons que les acteurs de changement – peu importe le milieu – se posent trois questions : que faut-il faire différemment et qui doit le faire? Pourquoi les choses n’avancent-elles pas en ce moment? Que peut-on faire pour favoriser le changement et surmonter les obstacles?

Nos recherches démontrent que toute transformation exige un grand courage de la part tous les intervenants, une vision commune des changements à opérer ainsi que des lignes de communication claires entre tous les acteurs. Les efforts investis par l’Ontario en vue d’expérimenter des mécanismes du changement sont valables et instructifs; le ministère de la Santé, les hôpitaux, les organismes de santé et les prestataires de soins devraient en être félicités.

Pour veiller à ce que la population canadienne puisse accéder à des soins abordables de grande qualité, nous devrions travailler ensemble à appliquer, d’un bout à l’autre du pays, les enseignements tirés de l’expérience ontarienne en matière de réforme du financement des hôpitaux, en ce qui touche notamment les AMFQ. Également, il faudra continuer à faire des essais et à évaluer les initiatives visant à aligner les innovations en matière de financement sur les programmes d’intégration des soins, car elles peuvent nous éclairer sur les mesures propices au changement dans le système de santé.

Illustration : Shutterstock / William Potter.


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Karen S. Palmer
Karen S. Palmer est chercheuse en systèmes et politiques de santé au Women’s College Research Institute à Toronto, professeure auxiliaire à l’Université Simon Fraser et collaboratrice à EvidenceNetwork.ca  basé à l’Université de Winnipeg.
Noah Ivers
Noah Ivers est médecin de famille au Women’s College Hospital, chercheur au Women’s College Research Institute et professeur adjoint à l’Université de Toronto.

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