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Tout gouvernement qui entreprend de réformer son système de santé finit par recourir au même instrument. Il centralise. Il regroupe l’autorité, clarifie l’imputabilité et uniformise les façons de faire. 

La logique est solide, et le Québec, comme d’autres provinces canadiennes, avait de bonnes raisons de vouloir un lien plus net entre les politiques publiques et la performance du système de santé. En 2023, la province a adopté une loi créant Santé Québec, une société d’État qui a centralisé davantage les réseaux régionaux de santé du Québec, afin de superviser le fonctionnement quotidien des établissements de santé et de services sociaux. L’objectif était de rendre le système plus efficient. 

Mais la centralisation règle un problème tout en en créant discrètement un autre. Si elle peut simplifier le fonctionnement du système, elle ne peut pas, à elle seule, le rendre meilleur. Assurer le fonctionnement d’un système et le faire progresser exigent des leviers différents. C’est en confondant ces deux capacités que tant de réformes en santé échouent à produire les résultats promis. 

Le remède n’est pas de renoncer à l’intendance centrale. Il consiste à l’assortir d’un petit nombre de pôles d’innovation reconnus: des environnements circonscrits, imputables et limités dans le temps, où de nouveaux modèles cliniques, numériques et organisationnels sont mis à l’épreuve en milieux de soins réels avant d’être déployés à grande échelle. 

L’innovation à l’épreuve du terrain

Un système de santé moderne s’améliore comme toute organisation complexe. Il essaie de nouvelles approches en conditions réelles pour apprendre  ce qui fonctionne. Il écarte ce qui échoue et il  diffuse les succès. Encore faut-il un endroit où faire ces essais. Un gouvernement qui centralise sans protéger délibérément un espace d’expérimentation se retrouve avec un système plus facile à diriger, mais plus lent à s’améliorer. 

Cela compte parce que la santé est un système adaptatif complexe. Des interventions qui paraissent évidentes sur papier se heurtent aux flux de travail, aux incitatifs et aux comportements humains de manières complètement imprévisibles. Un modèle de dotation qui réussit dans un hôpital échoue dans un autre. Un algorithme éblouissant en démonstration se comporte autrement face à des données cliniques imparfaites. La seule manière fiable de savoir si une chose fonctionne est de la tester là où les soins sont donnés, d’en mesurer honnêtement le résultat et de corriger le tir avant d’aller plus loin. 

Les systèmes centralisés sont structurellement portés à omettre cette étape. Sous la pression d’afficher l’uniformité, ils normalisent avant que les modèles ne soient éprouvés. Le résultat est connu de quiconque a travaillé dans un tel système: une logique du plus petit dénominateur commun, où l’on privilégie systématiquement l’option la plus prudente et facile à justifier, au prix d’une lente dérive vers la médiocrité plutôt que vers l’excellence. 

Normaliser trop tôt une idée prometteuse, c’est en déployer les faiblesses en même temps que les forces. L’instinct d’uniformité se voit jusque dans l’image de marque: l’agence centrale du Québec remplace les noms distincts des établissements qu’elle a absorbés par une seule étiquette uniforme, son propre nom suivi de la région, préférence révélatrice pour la similitude au détriment de la singularité locale dont dépend l’apprentissage. 

Des systèmes étrangers montrent la voie 

Le Québec n’est pas seul à emprunter ce chemin. En 2022, la Nouvelle-Zélande a fusionné ses 20 conseils régionaux de santé en une seule agence nationale, promettant des économies d’échelle et une imputabilité plus claire. En deux ans, le nouvel organisme accusait un déficit prévu en milliards et son conseil d’administration avait été remplacé par un commissaire nommé par le gouvernement. Les ministres concluaient que le système était, selon leurs propres termes, trop centralisé, car trop de décisions étaient prises par des gens éloignés des problèmes vécus par les cliniciens. Le gouvernement défait aujourd’hui une bonne partie de cette réorganisation de 2022 pour rapprocher la planification et la budgétisation du terrain. 

L’Angleterre est arrivée à un constat comparable par un chemin différent: elle légifère pour abolir l’organisme national autonome qui a dirigé son système de santé pendant plus d’une décennie, afin de le réintégrer au ministère. Les détails diffèrent, mais le constat converge: les grandes réorganisations structurelles engloutissent des années et des fonds, et le centre ne peut pas fabriquer l’apprentissage qui ne peut émerger qu’au plus près des soins. 

D’autres systèmes montrent une meilleure voie. L’Australie a mené un programme national de bancs d’essai en santé numérique au cœur de milieux cliniques réels. Les régions danoises traitent certains hôpitaux comme des laboratoires vivants intégrés et déploient à l’échelle nationale les projets pilotes concluants. Les grappes hospitalières publiques de Singapour servent de terrains d’essai sanctionnés, alignés sur les priorités ministérielles. Israël conjugue une intendance publique forte et des institutions qui testent et déploient en continu. 

Dans chaque cas, le centre a conservé son autorité. Ce qu’il a ajouté, c’est un lieu autorisé pour apprendre et, là où ces désignations ont été prises au sérieux, les gains documentés étaient concrets: des séjours plus courts, une meilleure coordination et de véritables économies, le tout au sein de la gouvernance publique plutôt qu’en marge de celle-ci. 

Une méthode plus disciplinée 

Un pôle d’innovation reconnu n’est pas une exception soustraite au système public ni un pas vers la privatisation. C’est une méthode, et une méthode disciplinée. Ses traits déterminants sont modestes: un mandat clair et limité dans le temps; une portée restreinte à l’innovation; un fonctionnement à l’intérieur des budgets existants; une évaluation rigoureuse et indépendante; et le devoir de partager les constats pour que les modèles éprouvés circulent. 

Un pôle est autorisé à prendre des risques mesurés précisément pour que le reste du système n’ait pas à le faire. Il absorbe le coût d’un échec à un seul endroit, à peu de frais, au lieu de le découvrir partout, à grands frais. Parce que le mandat est limité dans le temps, il est aussi réversible: un pôle qui ne livre pas s’éteint de lui-même, ce qui est une façon bien moins coûteuse de se tromper qu’un déploiement provincial qu’il faut ensuite défaire. 

L’autre voie est déjà visible partout où une réforme a centralisé sans cette protection. Un système qui sait déployer mais ne sait pas apprendre devient un mécanisme de diffusion de théories non éprouvées. Les décisions reposent sur ce qui devrait fonctionner plutôt que sur ce qui a été démontré. L’innovation ne s’arrête pas, mais elle passe dans l’ombre, devenant informelle, fragmentée et non documentée, ce qui est plus risqué que de la mener au grand jour. 

Et les personnes dont un système a le plus besoin, ces cliniciens, chercheurs et responsables du numérique attirés par les milieux où l’on peut construire, finissent par partir vers des territoires qui le leur permettent. La réforme échoue alors, non par manque d’efforts, mais par absence d’un moteur d’apprentissage. 

Rien de tout cela n’oblige à choisir entre centralisation et décentralisation, ce vieux dualisme qui accapare la majeure partie du débat. Un gouvernement peut tenir fermement le centre tout en accordant à quelques établissements la liberté encadrée d’expérimenter en son nom. 

Les deux sont complémentaires. Une intendance forte décide où le système doit aller. Les pôles d’innovation trouvent comment s’y rendre sans miser tout le système sur un pari non vérifié. 

Les Québécois, comme les citoyens d’ailleurs, ne réclament pas un modèle de gouvernance particulier. Ils réclament des délais plus courts, un meilleur accès et des preuves crédibles que le système s’améliore. Ces résultats ne découlent pas de la structure d’une réforme. Ils découlent de la capacité d’un système à trouver ce qui fonctionne et à le diffuser. 

En période de rigueur budgétaire, cette capacité n’est pas un luxe: un pôle coûte peu, puisqu’il fonctionne dans les budgets existants, et il se rentabilise dès la première erreur coûteuse qu’il évite à l’échelle de la province. 

Une réforme qui centralise l’autorité mais néglige de bâtir cette capacité sera jugée, à juste titre, sur l’écart entre ses promesses et ce que vivent réellement les patients. 

La question devant nous n’est pas de savoir s’il faut centraliser. Ce choix est fait. La vraie question est de savoir si un système centralisé se donnera la capacité d’apprendre. Désigner un petit nombre de pôles d’innovation imputables est la façon la plus pratique et la moins risquée d’y parvenir, et de garantir que la réforme sera jugée selon la seule norme qui compte: de meilleurs soins, une meilleure valeur, et un système qui continue de s’améliorer avec le temps.