En matié€re de financement de la santé, le constat tirepar le Comité de travail sur la pérennité du systé€me de santé et de services sociaux du Québec est tré€s sim- ple, mais en mé‚me temps, tré€s dérangeant. Le mur qui attend le Québec si rien ne change, c’est 6,6 milliards de dollars de déficit, par année, d’ici 10 ans uniquement pour la santé et les services sociaux ; 11 milliards d’ici 15 ans ; 28 milliards d’ici 25 ans. Cumulatifs et récurrents.
Il y a vingt ans, les dépenses en santé et services sociaux comptaient pour 32 p. 100 des dépenses de programmes du gouvernement. Aujourd’hui, c’est 43 p. 100. AÌ€ ce rythme, d’ici 25 ans, ce sera 68 p. 100. Aucun pays au monde ne peut fonc- tionner longtemps ainsi. C’est la preuve par l’absurde qu’il faut changer les choses. DéjaÌ€, cette année, la santé et les services so- ciaux ont accaparé 70 p. 100 de tout l’argent neuf disponible. Si rien n’est fait, les autres missions, incluant l’éducation, le développement des infrastructures et les autres déterminants de la richesse économique, continueront de s’amoindrir au plan budgétaire.
Ces chiffres reposent sur des hypothé€ses de calcul tré€s con- servatrices. Entre 5,1 et 5,4 p. 100 d’augmentation des dépenses en santé et services sociaux par année. En comparaison, les hypothé€ses du C.D. Howe, du Conference Board, de l’OCDE et de bien d’autres sont plus pré€s de 7 p. 100 d’augmentation.
La principale raison de cet accroissement de couÌ‚ts tient au vieillissement de la population : le Québec vieillit aÌ€ grande vitesse. Plus rapidement que partout ailleurs, aÌ€ l’exception de l’Italie et du Japon. Les 65 ans et plus compteront pour 25 p. 100 de la population québécoise en 2030, contre 13 p. 100 aujour- Ì d’hui. Dans le reste du Canada, il faudra 40 ans pour en arriver laÌ€. Aux EÌtats-Unis, 60. Société distincte encore une fois !
Deux grandes constatations donc : un, le mur est costaud. Beaucoup plus qu’on ne l’avait imaginé au départ. Deux, il est pas mal plus pré€s dans le temps qu’on ne le pen- sait. Mais, il y a une bonne nouvelle. Nous avons dix ans pour ajuster le tir, aÌ€ condition de commencer tout de suite.
Or, nous sommes moins riches que nos voisins. Non seulement notre PIB par habitant est-il inférieur au leur, mais nos services publics couÌ‚tent plus chers. Nous sommes égale- ment plus endettés. Notre fardeau fiscal est le plus lourd en Amérique du Nord, mais 41 p. 100 des contribuables québécois ne paient pas d’impoÌ‚t.
Pour compléter le portrait, nous sommes tré€s fiers de nous offrir le meilleur systé€me de santé en Amérique du Nord, les garderies les moins ché€res, les congés parentaux les plus généreux, les frais de scolarité les moins élevés, les tarifs d’électricité les plus bas, Alouette ! comme dit la chanson. Un choix de société diront certains, mais la facture est salée pour ceux qui la paient.
Pour faire face aÌ€ la situation, le comité de travail propose une stratégie intégrée comprenant une dizaine de points. D’abord, plafonner l’augmentation des dépenses de santé, car elles rognent dans tous les autres budgets, au mé‚me rythme que celle de la richesse collective, la croissance du PIB par exemple. Ceci voudra peut-é‚tre dire, éventuellement, tarifer certains ser- vices. Ou élargir le nombre de services assurés, mais sans qu’ils soient complé€tement couverts par l’EÌtat comme c’est le cas maintenant. La plupart des autres pays qui réussissent mieux que nous ont opté pour cette façon de faire.
Dans cette perspective, la loi cana- dienne sur la santé devra é‚tre revue, toÌ‚t ou tard. Du moins l’interprétation qu’on en fait aÌ€ Ottawa. Dans le systé€me actuel, le gouvernement fédéral, qui dispose d’impressionnants surplus, menotte les provinces dans leur recherche de nou- velles sources de financement.
Les firmes de notation ont com- mencé aÌ€ prévenir les provinces canadiennes quant au risque de décotes, si les couÌ‚ts croissants du systé€me ne sont pas adéquatement financés aÌ€ l’avenir. La firme de notation DBRS a lancé un coup de semonce aÌ€ cet effet l’automne dernier en disant : « something has got to give ». Il faudra augmenter les taxes, ou couper dans les services, ou encore se résoudre aÌ€ tarifer certains services. AÌ€ défaut de quoi, les cotes de crédit de nos gouvernements provinciaux risquent fort d’é‚tre affectées. Ce qui se traduirait par un fardeau de la dette encore plus élevé. Si cela devait arriver, nous aurions réussi le tour de force de dépenser encore plus d’argent en paiements d’intéré‚ts, sans n’avoir rien réglé de nos problé€mes, ni en santé, ni en éducation, ni ailleurs.
En parallé€le, il faudra réduire notre dette. Quand les paiements d’intéré‚ts couÌ‚tent aussi cher que les budgets de 13 ministé€res, il est temps de faire quelque chose. Comment? En créant un fonds patrimonial. Une partie des augmenta- tions des tarifs d’électricité pourrait faire le travail. C’est notre pétrole aÌ€ nous. Utilisons-le pour créer un fonds patrimonial, indépendant du budget consolidé. Surtout, que cet argent ne serve pas aÌ€ autre chose.
Enfin, il faudra aussi mettre le gou- vernement fédéral aÌ€ contribution. Malgré l’entente de l’automne 2004 sur la santé, il reste encore fort aÌ€ faire. On devrait ainsi augmenter les paiements de transferts pour l’éducation supérieure et les services sociaux. Ça libérerait de la marge pour la santé, mé‚me si ça ne serait manifestement pas suffisant pour régler tout le problé€me.
Une fois ces réformes en chantier, il faudra résolument s’attaquer au systé€me de santé lui-mé‚me. Des choses ont été amorcées, mais il va falloir aller plus loin, plus vite. Environ la moitié des recommandations et des propositions du comité portent laÌ€-dessus.
D’abord, il importe de faire un plan d’ensemble pluriannuel qui touchera tout le systé€me. AÌ€ partir du ministé€re jusqu’au bureau du médecin, en passant par l’hoÌ‚pital, le CLSC, le centre d’accueil. Bref, tout le monde y passe avec des objectifs clairs, chiffrés. Ça existe déjaÌ€, diront certains. Oui, sur papier. Ce qu’il faut ajouter, c’est une reddition de compte sérieuse et une imputabilité réelle aÌ€ tous les niveaux. Sinon, on perd notre temps. Tant que les institutions pourront annoncer les déficits d’opération qu’on connaiÌ‚t, peut-on parler sérieusement de reddition de compte et d’imputabilité?
Le plan d’action devra comprendre des actions sérieuses et bien coordonnées pour renforcer la premié€re ligne, concen- trer les services spécialisés et hiérarchiser les soins. Cela signifie rapprocher les ser- vices de premié€re ligne le plus pré€s possi- ble des clienté€les. Cela veut aussi dire que chaque hoÌ‚pital ne dis- pensera pas toute la gamme des équipements spécialisés. On doit utiliser la ressource la plus appropriée, donc aussi la plus économique, pour ren- dre les services.
Cela veut finalement dire coordonner tous les effectifs, du CLSC aÌ€ l’hoÌ‚pital, en passant par la cli- nique de médecine familiale, faire le ménage dans la multitude d’accrédita- tions syndicales qui encombrent le sys- té€me et mettre la hache dans les corporatismes qui paralysent encore trop les tentatives d’amélioration. Le person- nel doit pouvoir travailler de façon poly- valente. Mettre son savoir-faire au service du patient en utilisant toute sa compé- tence pour améliorer les services. Beaucoup de travail reste aÌ€ faire de ce coÌ‚té.
Les plus grands gains en matié€re de santé viennent de l’amélioration des habitudes de vie. Et de façon beaucoup plus marginale, de l’amélioration des soins. Dans cette perspective, le comité a proposé d’accentuer le travail de préven- tion en misant sur les grands détermi- nants de la santé. La pauvreté, l’exclusion sociale, le niveau d’éducation insuffisant sont responsables d’une immense partie des couÌ‚ts de santé et de services sociaux. Attaquons-nous au problé€me aÌ€ sa racine plutoÌ‚t que de mettre de plus en plus d’argent pour soigner les dégaÌ‚ts. Uniquement de meilleures habitudes ali- mentaires entraiÌ‚neraient, aÌ€ elles seules, des économies considérables.
Le comité propose également qu’une partie de l’argent recueilli dans une caisse d’as- surance contre la perte d’autonomie serve aÌ€ cette fin, particulié€rement aupré€s des jeunes en détresse et leurs familles. Des efforts de prévention qui mettraient aÌ€ contribution des intervenants du monde de l’éducation, des services so- ciaux et des loisirs.
Le médecin est le cœur du systé€me de santé et le gouvernement doit s’engager formellement aÌ€ donner accé€s aÌ€ un médecin de famille aÌ€ toutes les Québécoises et aÌ€ tous les Québécois. Un médecin qui travaillerait en réseau avec le CLSC, l’hoÌ‚pital et les autres instances du réseau, un médecin qui serait vrai- ment au courant du dossier de son patient, un médecin qui aurait accé€s aÌ€ un systé€me d’information qui le ren- seignerait sur les meilleures pratiques, sur les examens subis par son patient, sur ses médicaments et tout le reste. En un mot, un médecin qui ne travaillerait pas isolé dans le fond de son bureau. Pour y arriver, il faudra revoir le systé€me de rémunération des médecins. Nous préconisons un systé€me mixte, qui allie la rémunération aÌ€ l’acte avec une rémunération basée sur sa respon- sabilité envers la population. Donc, une prise en charge réelle des patients, un suivi digne de ce nom, la continuité des services dans le réseau. C’est un gros changement, mais nous avons rencon- tré des médecins et ils sont ouverts aÌ€ travailler autrement.
Gros changement aussi dans le mode d’allocation budgétaire. L’allocation budgétaire historique n’a plus sa raison d’é‚tre. C’est-aÌ€-dire en ajoutant toujours au budget précédent. Nous préconisons plutoÌ‚t des allocations budgétaires fondées sur les caractéristiques des populations aÌ€ desservir et les services attendus de l’insti- tution. C’est la seule façon de remodeler le systé€me en fonction d’un plan d’ensemble et coordonné.
Tout ce brassage doit s’inscrire dans la mise en place d’une nouvelle culture de l’évaluation des rendements et de la performance. Il faut évaluer sérieuse- ment les technologies, les médicaments, la performance des changements mis en place, avant d’aller plus loin. Et qui dit évaluation dit imputabilité.
Le roÌ‚le du secteur privé en santé est un enjeu qui a déjaÌ€ fait couler beau- coup d’encre. Précisons d’emblée que le comité de travail a affirmé son attache- ment au systé€me actuel fondé sur un financement entié€rement public et une prestation mixte des services. Donc, pour é‚tre clair, nous ne préconisons aucune- ment une médecine aÌ€ deux vitesses.
Au Québec, le secteur privé compte déjaÌ€ pour 30 p. 100 des dépenses en santé, comme dans la plupart des autres pays. Il n’y a pas de révolution laÌ€-dedans. C’est la répartition des services couverts ou non couverts par le gouvernement qui nous distingue des autres pays. Nous assurons aÌ€ 100 p. 100 peu de services, soit les services médicalement requis selon la Loi canadienne sur la santé. D’autres pays assurent dans une propor- tion moindre un plus grand nombre de services, par exemple les soins dentaires, l’ophtalmologie, les services auditifs et d’autres qui sont tré€s peu couverts ici.
Le comité propose une participation accrue mais tré€s encadrée du secteur privé. Une participation dans des domaines ouÌ€ celui-ci peut offrir des services aÌ€ meilleur couÌ‚t et une plus grande accessibilité. Des domaines souvent ouÌ€ les délais d’attente sont présentement déraisonnables.
On peut par exemple envisager des cliniques privées spécialisées en ophtalmologie, en orthopédie et en diverses opérations d’un jour comme des cataractes, des amygdalectomies pour enfants, des traitements intra- veineux de diverses sortes. Les grands plateaux techniques des hoÌ‚pitaux sont inutiles et couÌ‚tent trop cher pour ces types d’intervention. Et ils ne sont sou- vent pas disponibles.
Ces cliniques négocieraient avec le ministé€re de la Santé un nombre d’in- terventions aÌ€ un couÌ‚t unitaire donné. Les patients proviendraient du réseau public qui assurerait aussi le controÌ‚le de qualité. Et surtout, il n’y aurait qu’un seul payeur, l’EÌtat. Le patient n’utili- serait que sa carte d’assurance-maladie qu’il soit au CLSC, aÌ€ l’hoÌ‚pital ou en clinique privée. Pas un sous de plus. On est loin du bar ouvert ou du « free for all » que certains appréhendent.
Le secteur privé et institutionnel pourrait aussi é‚tre mis aÌ€ contribution pour financer la mise aÌ€ niveau et la construction d’établissements. Les ges- tionnaires de caisses de retraite qui administrent l’argent des Québécois pourraient investir dans ces infrastruc- tures des fonds qui appartiennent aÌ€ la collectivité. Il y a présentement plus de capitaux disponibles que de projets.
Un autre élément tré€s important du rapport concerne la création d’une caisse d’assurance contre la perte d’autonomie. Malgré tout ce qui s’est dit laÌ€-dessus, une partie grandissante de la population sera en perte d’autonomie dans un avenir rapproché. Des moyens financiers tré€s importants seront alors requis. Ceux et celles qui travailleront aÌ€ ce moment-laÌ€ n’arriveront pas aÌ€ payer la facture si nous n’agissons pas maintenant. C’est tout simplement une question d’équité envers ces jeunes.
L’assuré ferait évaluer son degré de perte d’autonomie par son CSSS. Le niveau observé équivaudrait aÌ€ une prestation qui lui serait remise. Cette personne aurait alors le choix d’obtenir les services requis de son CLSC, d’un aidant naturel accrédité ou d’une entreprise privée. Elle pourrait mé‚me faire appel aÌ€ plusieurs sources de services. L’argent suivrait l’utilisateur et non l’institution.
Le systé€me se financerait par une cotisation universelle (voir le tableau 2 pour des scénarios possibles). Le niveau de cotisation varierait en fonc- tion de l’aÌ‚ge de la personne et de sacapacité de payer. Pourquoi l’aÌ‚ge? Parce que les jeunes paieront plus longtemps que les vieux. Donc, leur niveau de cotisation sera moins élevé et restera le mé‚me toute leur vie.
Finalement, une dernié€re condition s’impose pour faire le travail sérieuse- ment : revoir la gouvernance des organismes de santé et des services sociaux.
Nombre de ces organismes sont en effet coiffés par des conseils d’adminis- tration dont les membres sont nommés par le gouvernement. Plusieurs, simple- ment parce qu’ils représentent un groupe (employés, usagers, etc.). Ce qui n’en fait pas nécessairement des admi- nistrateurs compétents.
Ces gens-laÌ€ gé€rent des actifs collec- tifs importants et la question de leur compétence se pose carrément. Les administrateurs, mé‚me avec toute leur bonne foi, ont-ils toujours les connais- sances et l’expertise pour relever les énormes défis qui les attendent, et leur mode de nomination est-il encore adéquat?
Au-delaÌ€ de tous les plans stratégiques et des meilleurs outils degestion possibles, la valeur des déci- sions prises tiendra toujours aÌ€ la valeur des administrateurs qui les prennent.
Si nous allons dans ce sens, il faudra alors confier de véritables pouvoirs aux conseils d’administration. Quand un conseil d’administration n’a pas le droit de congédier son directeur général s’il ne fait pas le travail, comment peut-on par- ler d’imputabilité? Comment aussi recruter des administrateurs reconnus si on ne leur donne pas de pouvoirs?
Malheureusement, le projet de loi que le gouverne- ment s’appré‚te aÌ€ déposer bientoÌ‚t sur la gouvernance des sociétés d’EÌtat ne s’appli- quera pas aux institutions de santé et de services sociaux, ni aux universités, mais seulement aux cinq sociétés d’EÌtat aÌ€ vocation économique. C’est-aÌ€-dire la Caisse de dépoÌ‚t, Hydro-Québec, Investissement Québec, la SAQ et Loto-Québec. C’est bien dommage. Combien de temps fau- dra-t-il attendre encore avant que les ré€gles de bonne gouvernance s’ap- pliquent vraiment aÌ€ tout le monde?
En terminant, une mise en garde. Il ne faudrait pas essayer de couper la poire en deux. Nous n’en sommes plus aux demi-mesures. Par exemple, le fonds patrimonial contre la Caisse d’assurance. Ce serait une tré€s grave erreur. Ce n’est pas un ou l’autre, mais bien les deux de concert.
Dans le premier cas, il s’agit de rem- bourser nos dettes. De payer nos vieilles factures plutoÌ‚t que de demander aux jeunes de le faire aÌ€ notre place. Dans le deuxié€me cas, il s’agit de mettre de l’ar- gent de coÌ‚té pour faire face aÌ€ l’avenir. C’est une mesure prospective et une question d’équité entre les générations.
Cet article est adapté d’un discours prononcé devant l’Association des MBA du Québec le 12 octobre dernier.
