Il y a une raison purement mathématique au taux d’aug- mentation du coût des soins de santé pour le gouvernement, tout comme il y en avait une à l’escalade inéluctable des déficits et de la dette publique dans les années 1980 et 1990. Actuellement, les coûts de l’assurance- maladie augmentent plus rapidement que les revenus de l’État, et les efforts frénétiques des gouvernements pour trouver toujours plus d’argent pour la santé les entraînent à négliger ou à sous-financer d’autres importantes priorités. À la longue, ce scénario va déboucher sur une crise et la ges- tion de crise " je parle en connaissance de cause " n’est pas propice à la prise de décisions.

La crise financière des années 1990 aurait pu é‚tre évitée si les gouvernements avaient voulu comprendre que la progression arithmétique d’un déficit financier est insoutenable. Les gouvernements d’aujourd’hui font toutes sortes de simagrées pour contourner les réalités financières du système de santé, parfois secondés par des experts qui font fi des problèmes fiscaux liés aux soins de santé, tout comme cela se passait pour le déficit dans les années 1990. Faudra-t-il, avant de passer à l’action, atten- dre une autre crise, dans le système de santé lui-mé‚me ou dans d’autres secteurs à cause des coupures imposées pour le financer?

Quelle est la meilleure façon de mesurer le coût du sys- tème de soins? Si on compare le coût total des soins à la taille de l’économie (PIB), les dépenses du Canada en santé sont parmi les plus élevées au monde. Elles sont passéesde7p.100duPIBen1975à9,8p.100duPIBen 2002 et, d’après le Conference Board, auraient atteint 10 p. 100 en 2003, ce qui revient à 3 839 $ par année pour chaque homme, femme et enfant au Canada.

Et les coûts relatifs au PIB ne tien- nent mé‚me pas compte des coûts afférents comme les déficits et dettes qu’accumulent les hôpitaux et les con- seils de santé, ou le remplacement de l’équipement désuet et la rénovations des établissements qui se sont détéri- orés au cours de la dernière décennie " des coûts qui impliquent, pour l’Ontario seulement, près de 10 mil- liards de dollars. À cela s’ajoute le fait que les revenus du gouvernement n’augmentent pas nécessairement de pair avec le PIB. Selon le Conference Board du Canada, la part des revenus du gouvernement par rapport au PIB serait appelée à diminuer au cours des 20 prochaines années.

La seule façon sûre de mesurer la viabilité financière du système est de comparer les coûts liés aux soins de santé avec les revenus dont disposent les gouvernements et de regarder quelle part du gâteau ceux-ci réservent aux soins de santé. Au Canada, ses coûts augmentent plus vite que le revenu de n’importe lequel des gou- vernements. En Ontario, par exemple, au cours des cinq dernières années, les crédits accordés à la santé ont aug- menté à la cadence d’environ 8 p. 100 par année, comparativement à 4 p. 100 environ pour les autres dépenses. Parce que les dépenses liées à la santé augmentent plus vite que les revenus du gouvernement, elles s’ac- caparent une part de plus en plus importante des dépenses publiques. En 1994-1995, les soins de santé représentaient environ 32 p. 100 des dépenses du gouvernement de l’Ontario, mais en 2003-2004, ils en étaient à 39 p. 100 ; si l’on fait abstraction des frais d’intéré‚ts, on peut dire que l’Ontario y consacre 46 p. 100 de ses dépenses de programmes.

Le problème de l’augmentation des coûts liés à la santé doit aussi é‚tre considéré sous l’angle démo- graphique. Selon l’Étude économique de l’OCDE de 2002-2003, « du point de vue budgétaire, le profil démo- graphique du Canada est actuelle- ment aussi favorable qu’il l’a été depuis une génération et plus favo- rable qu’il ne le sera au moins dans les cinquante prochaines années ». Les baby-boomers étant maintenant dans la quarantaine et la cinquantaine, « le nombre de contribuables par rapport au nombre de bénéficiaires de pen- sions ou de personnes sollicitant fortement le système des soins de santé est proche de son apogée ». Lorsque, en 2012, les premiers baby- boomers auront 65 ans, beaucoup d’entre eux auront déjà quitté la po- pulation active et les dépenses en matière de soins de santé aug- menteront, étant donné que plus de 50 p. 100 des besoins à cet égard se manifestent après 65 ans ; et cette tendance ira en s’accentuant jusqu’à ce qu’ils aient tous atteint cet âge, en 2026. Or, si déjà aujourd’hui, avec un profil démographique très favorable, nous avons de la difficulté à payer, comment nous proposons-nous de le faire quand les baby-boomers auront vieilli et qu’il faudra régler d’autres problèmes urgents comme la rareté de la main-d’œuvre?

Les provinces ont adopté deux straté- gies pour faire face à la situation. Leur première stratégie a été d’exercer des compressions partout ailleurs. Ainsi, le Conference Board indique qu’entre 1999-2000 et 2001-2002, 59 p. 100 de toutes les nouvelles dépenses au niveau provincial ont été engagées en santé. Si la tendance continue, on prévoit qu’en 2020, les dépenses publiques en soins de santé dépasseront les autres dépenses à raison de 2:1 et que les dépenses con- sacrées aux autres biens et services, en chiffres absolus par habitant, seront en deçà des niveaux atteints avant la réces- sion de 1990-1991. Parmi les domaines sous-financés se retrouvent les pro- grammes sociaux, le financement des villes, l’environnement, les autoroutes et l’éducation.

Tandis que la part des dépenses en santé augmente par rap- port au PIB, la part dévolue à l’éducation a diminué, de 8,1 p. 100 qu’elle était en 1970 à 5 p. 100, selon les projections, en 2010. On voit l’État se soustraire aux coûts de l’éducation et les faire passer aux étudiants en majorant les frais de scolarité et en multipliant les pré‚ts. On entend de plus en plus décrire l’éducation comme un bien privé, un investisse- ment bénéficiant avant tout à l’indi- vidu. Mais l’éducation est aussi un bien public, surtout dans l’économie du XXIe siècle qui mise sur les con- naissances et qui va exiger, pour la plupart des nouveaux emplois, une forte scolarité et une formation spé- cialisée. Pendant ce temps, les capa- cités de lecture et d’écriture sont déficientes chez plus de 40 p. 100 des adultes au Canada, environ 70 p. 100 des autochtones ne terminent pas leurs études secondaires et, alors que 6 p. 100 seulement des emplois n’exi- gent pas de diplôme d’études se- condaires, 18 p. 100 des Canadiens ne franchiront jamais cette étape. S’il est vrai qu’une des caractéristiques fon- damentales du Canada est son sys- tème universel de santé financé par les deniers publics, il en va de mé‚me pour l’égalité des chances fondée sur l’accès universel à l’éducation, et celle-là est actuellement en péril.

Le Premier ministre de l’Ontario Dalton McGuinty a décrit comme ceci la progression arithmétique des coûts liés aux soins de santé et l’élimination progressive des autres priorités : « À ce rythme, viendra le jour où le ministère de la Santé sera le seul ministère que nous ayons les moyens de nous offrir, et mé‚me alors, nous n’arriverons pas à financer le ministère de la Santé. »

La seconde stratégie des provinces pour faire face à l’escalade des coûts des soins de santé a été d’exercer des pressions sur le gouvernement fédéral pour qu’il augmente les transferts aux provinces. Après avoir réduit son financement dans les années 1990, le gouvernement fédéral a injecté 65 mil- liards de dollars en santé au cours des cinq dernières années, et ses dépenses au poste de la santé augmentent en moyenne de 6,65 p. 100 par année, ce qui dépasse la croissance à la fois de l’économie et de ses propres revenus.

Malgré ce nouvel afflux d’argent, une récente étude menée par les éco- nomistes Paul Boothe et Mary Carson, intitulée « What Happened to Health Care Reform » (Le Sort des réformes en matière de santé) et publiée par l’Institut C.D. Howe, illustre, à l’aide d’un exemple simple, les implications d’un déséquilibre entre la croissance des coûts de santé et la croissance des revenus du gouvernement. En se fon- dant sur une approximation de la réa- lité canadienne actuelle " un système de santé public d’une valeur de 80 mil- liards de dollars croissant au rythme moyen de 7 p. 100 par année et des revenus pour le gouvernement (y com- pris les transferts fédéraux) croissant au rythme de 5 p. 100 ", les auteurs con- cluent à un écart de 10 milliards de dol- lars dans le financement au bout de cinq ans. Cela équivaut à un déficit de 330 $ par personne, ou de 1 320 $ pour une famille de quatre, et cette somme devra é‚tre récupérée en sabrant dans les programmes ou en augmentant les impôts. Et le problème empire de façon cumulative : la sixième année, l’écart se situe à 12,9 milliards de dollars, et l’an- née suivante, à 15,9 milliards.

Pour justifier leurs réclamations au fédéral, les provinces et territoires ont commandé une étude au Conference Board du Canada dont ils se sont servis pour prouver le déséquilibre entre les dépenses onéreuses qu’impliquent leurs propres champs de compétence comme la santé et la capacité fiscale dont jouit le gouvernement fédéral avec des sur- plus budgétaires en vue. L’étude en question repose toutefois sur des hypothèses discutables : elle assume qu’au cours des 17 prochaines années, il n’y aura, de la part du gouvernement fédéral, aucune nouvelle initiative encourant des dépenses et aucune réduction d’impôts, et que tous les sur- plus serviront à réduire la dette. L’étude néglige en outre le fait que les provinces ont le pouvoir d’augmenter les impôts pour financer le régime de santé.

Dans son budget de 2004-2005, le gouvernement du Québec expose ses arguments pour motiver l’augmentation des transferts entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux, et fournit le détail des nouvelles sommes qui seront requi- ses entre 2004-2005 et 2009-2010. Une comparaison entre les sommes réclamées et les surplus fédéraux disponibles " selon l’étude du Conference Board commandée par les provinces " démontre que si le fédéral approuvait la proposition du Québec, il aurait accumulé, en 2009-2010, un déficit de plus de 24 milliards de dollars.

Avant de décider combien il peut investir dans les soins de santé, le gouvernement fédéral devra se rappeler les autres priorités fédérales qui dépen- dent des fonds publics. Le taux de pau- vreté demeure élevé au Canada par rapport aux autres pays de l’OCDE ; Ottawa doit investir davantage dans les programmes sociaux, d’autant que la pauvreté est souvent plus criante dans les provinces et territoires qui n’ont pas les moyens d’y faire face. Il faut aussi que le Canada mise en recherche et développement pour élaborer une stratégie d’innovation s’il veut exercer une concurrence dans l’économie du savoir, dont les infrastructures sont les laboratoires, les synchrotrons et autres installations nationales de recherche, tout comme les chemins de fer et les canaux étaient les fondements de l’économie au siècle dernier.

La perspective alarmante de pénuries en personnel qualifié va sol- liciter un investissement fédéral en for- mation et recyclage de la main-d’œuvre spécialisée, d’autant plus que l’immigration est appelée à fournir une part importante de la solu- tion. L’environnement va aussi exiger du capital, la réalisation des accords de Kyoto étant estimée à 8,1 milliards de dollars entre 2004 et 2015. Un vaste domaine, celui-ci de juridiction exclu- sivement fédérale, va requérir de nou- velles sommes considérables : il englobe la sécurité aux frontières, la défense et l’aide à l’étranger. Enfin, toute discussion portant sur le déséquilibre fiscal doit tenir compte du fait que les municipalités constituent un troisième palier de gouvernement, nanti de lourdes responsabilités, mais limité dans ses outils de taxation. Investir dans le système de santé ne devrait pas se faire au détriment de toutes ces autres priorités fédérales.

Pour éviter d’emboîter le pas aux provinces en exerçant des compres- sions, le gouvernement fédéral ne doit pas s’engager à assumer une part fixe des coûts liés aux soins de santé. Si le fédéral consentait à défrayer 25 p. 100 des coûts de santé des provinces, advenant des années difficiles, il serait forcé de sabrer dans d’autres priorités pour respecter ses engagements. Sans compter que, les gouvernements provinciaux étant chargés d’admi- nistrer le système de santé, ce serait de la part d’Ottawa un bien mauvais exercice de politique publique que d’assumer un pourcentage fixe des coûts sans avoir son mot à dire dans la gestion du système. Les inconvénients d’une formule fixe de partage des coûts sont devenus apparents avec l’aide sociale dans les années 1980 quand, certaines provinces ayant aug- menté leurs prestations sociales de façon spectaculaire, le fédéral en a été réduit à défrayer sa part des coûts sans mé‚me pouvoir intervenir pour vérifier l’efficacité des programmes.

Au cas où le gouvernement fédéral consentirait à une clause d’indexation pour son financement en santé, celle- ci ne doit pas dépasser le taux d’aug- mentation de ses revenus.

Quelle que soit la somme investie par Ottawa dans le système de santé, la grande part du financement doit venir des provinces, qui ont également la responsabilité constitutionnelle d’ad- ministrer le système et, partant, de faire face aux critiques à court terme de l’électorat. Or, tandis que les provinces se démènent pour financer un système déjà lourdement grevé, Ottawa décrète comment les fonds fédéraux devraient é‚tre dépensés et préconise l’élargisse- ment d’un système déjà surchargé en défrayant les soins prodigués à la mai- son et les médicaments d’ordonnance. « Acheter des changements » est devenu le mot d’ordre, ce qui veut dire dépenser davantage sur des mesures de prévention et des réformes comme les soins de santé primaires. Néanmoins, les changements évoqués dans le débat jusqu’à maintenant ne « changeront » pas la progression arithmétique d’un système dont les coûts augmentent plus rapidement que les recettes de l’État.

Beaucoup de Canadiens anglais prônent un système de soins de santé pan-canadien avec des normes nationales instituées par le gouverne- ment fédéral chargé de mettre en vigueur la Loi canadienne sur la santé. Néanmoins, le ministère québécois des Affaires internationales du gouverne- ment le plus fédéraliste que le Québec ait connu depuis bien des années a déclaré, en avril 2004, qu’il fallait qu’Ottawa reconnaisse que le Québec a entière juridiction sur la planification et la gestion de son système de soins de santé et que, s’il consentait à discuter d’objectifs communs, il n’était pas ques- tion d’aborder des normes nationales portant atteinte à son autorité. Pour sa part, l’Alberta a fait savoir que si Ottawa voulait contester quelque changement que ce soit à son système de soins de santé en appliquant les sanctions finan- cières prévues par la Loi canadienne sur la santé, elle pourrait choisir tout simple- ment de refuser les subventions fédérales pour é‚tre libre de restructurer le système à sa guise. L’Alberta a la capacité fiscale de mettre sa menace à exécution : alors que l’Ontario consacre annuellement 10 milliards de dollars au remboursement de l’intéré‚t sur sa dette nette, l’Alberta, elle, n’a aucune dette.

Comment le gouvernement fédéral pourrait-il imposer des normes nationales si la seconde province en importance en termes de po- pulation et la province la plus riche refusent toutes deux de s’y conformer? Une solution plausi- ble serait de suivre l’exemple de l’Union européenne où les normes de l’environnement et de la fiscalité sont fixées par les États membres.

Pendant que les deux paliers de gouvernement discutent de normes nationales et de l’envergure de la contribution fédérale, les gouvernements évitent de faire face à la crise fiscale qui menace de faire éclater le système et se donnent rarement la peine d’évaluer objectivement la qualité et l’ef- ficacité des soins de santé au Canada. Le Conference Board du Canada a récemment comparé les soins de santé dans 24 pays de l’OCDE. Il en est ressorti que le Canada, qui vient en troisième pour l’importance de ses dépenses en soins de santé, est l’un des pays où le temps d’attente est le plus long avant d’ac- céder aux soins de santé, et se situe au 13e rang en ce qui a trait à l’état de santé de sa population.

L’étude du Conference Board donne quelques raisons pour lesquelles certains pays européens, comme la Suède, surclassent le Canada. Elle démontre qu’en dépensant plus d’ar- gent en soins de santé, on peut se retrouver avec une population moins en santé à cause des compromis engen- drés par ce choix, qui empé‚chent de financer d’autres programmes égale- ment prioritaires pour la santé. Selon l’étude en question, la santé d’une per- sonne dépend pour 25 p. 100 seule- ment du système de soins de santé, tandis que 50 p. 100 sont attribuables à sa condition de vie et à des facteurs tels son niveau de revenu, son niveau de scolarité et son environnement. La Suède, dont le système de soins est le moins dispendieux de tous les pays de l’OCDE, se classe au second rang pour l’état de santé de sa population, avec un niveau de pauvreté très bas. À l’op- posé, dans une récente étude compara- tive portant sur 20 pays de l’OCDE, le Canada s’est classé lamentable 13e en termes de niveau de pauvreté, facteur de santé pourtant déterminant. Au Canada, les plus démunis, lorsqu’ils tombent malades, ont droit à un traite- ment égal et à un accès complet au sys- tème de soins, mais cela ne soulage pas leur pauvreté. Consacrer davantage de ressources à la lutte contre la pauvreté " en investissant dans l’éducation des jeunes enfants, dans le logement et dans de meilleurs programmes de for- mation, par exemple " et investir davantage dans des programmes de prévention, cela pourrait donner des Canadiens en meilleure santé et réduire à long terme les coûts liés à l’assurance-maladie.

Il faut avoir l’esprit ouvert quand vient le temps d’évaluer les moyens de changer le système canadien, si l’on veut à la fois améliorer la qualité des soins et resserrer l’écart entre les coûts croissants de ces soins et les revenus de l’État. Ce genre de débat doit aller au-delà d’une banale com- paraison avec le système américain, l’un des plus onéreux et des moins équitables parmi les pays développés, et au-delà de la rhétorique courante qui se glisse trop souvent dans les discussions entourant les soins de santé au Canada. Les défenseurs du statu quo ont merveilleusement réussi à répandre l’idée selon laquelle certaines innovations pro- posées auraient pour effet de transformer le système cana- dien en système de type améri- cain privatisé à deux vitesses et saperaient les principes fon- damentaux du régime d’assur- ance-maladie. Pourtant, si l’on veut préserver les objectifs fondamentaux du régime d’assurance-maladie, il va bien falloir changer le système pour l’adapter aux nouvelles circonstances.

Lorsque Tommy Douglas a intro- duit le régime d’assurance- maladie en Saskatchewan, il souhaitait que les gens aient accès aux soins requis, peu importe leur capacité à payer : voilà le principe fondamental qu’il faut préserver. Mais les choses ont beaucoup changé depuis les années 1960. Prenons, par exemple, le régime d’assurance-maladie qui a été créé à titre d’assurance sociale. Comme le décrivaient dernièrement Keith Banting et Robin Boadway, « dans une société humanitaire, le principe est que les gens soient com- pensés pour la différence dans les risques qu’ils encourent d’é‚tre malades en raison de motifs qui échappent à leur contrôle ». Alors qu’en est-il de la situation actuelle où souvent les pro- blèmes de santé non seulement n’échappent pas au contrôle du béné- ficiaire, mais résultent du style de vie qu’il a choisi? Mé‚me s’il est claire- ment démontré que certains styles de vie nuisent à la santé, il y a des gens qui persistent à y adhérer, et notre sys- tème de soins de santé ne prévoit aucune mesure incitative pour les encourager à faire de meilleurs choix.

Outre les changements auxquels souscrivent tous les gouvernements au Canada " davantage de prévention, d’imputabilité et de transparence, et réforme des soins de santé primaires ", d’autres changements s’imposent si l’on veut avoir un système abordable et effi- cace. Les gouvernements doivent tenir compte des pressions qu’exercent les progrès de la technologie " les nou- veautés en traitements, en équipements, en procédures et en médicaments " sur la demande toujours croissante pour des soins de santé. Définir les paramètres de la demande va exiger une discussion entre le fédéral et les provinces et terri- toires concernant ce qui doit é‚tre prévu par la Loi canadienne sur la santé et ce qui ne doit pas l’é‚tre.

L’une des raisons aux longues listes d’attente et autres formes de rationnement dans le système cana- dien, c’est l’aspect illimité des paramètres de la demande. Si la Suède n’a pour ainsi dire pas de listes d’at- tente, c’est en partie parce qu’elle traite la demande différemment et qu’elle s’attend à ce que les patients assument plus de responsabilité dans leurs choix de soins de santé. Les politiques suédoises peuvent-elles nous apprendre quelque chose? Si la Suède est en mesure d’avoir des paramètres pour la demande, c’est qu’à l’instar de pratiquement tous les pays d’Europe de l’Ouest, elle bénéfi- cie d’un système privé parallèle. Et, comme dans beaucoup d’autres pays européens, ce système privé demeure marginal et ne remplace ni ne men- ace le système public.

Bien qu’en théorie le Canada ait un système de santé à une vitesse où cha- cun doit se résigner à attendre son tour, peut-on dire que cela reflète la réalité? Croit-on vraiment que les Canadiens fortunés attendent leur tour pour recevoir un traitement au lieu d’aller ailleurs et s’offrir ce qu’il y a de mieux comme soins quand ils en ont besoin? À l’intérieur mé‚me du pays, combien de Canadiens moyens, en Saskatchewan par exemple, n’hésitent pas à aller dans une autre province comme l’Alberta pour obtenir, moyennant rétribution, un diagnostic immédiat grâce à un équipement du tout dernier cri?

Certes, il faut changer le système, mais avec le vieillissement de la popu- lation et l’arrivée incessante de nou- velles technologies, les coûts vont continuer à grimper. Mé‚me si le gou- vernement fédéral appliquait 100 p. 100 de ses surplus aux soins de santé, cela ne résoudra pas les problèmes fis- caux du système tant et aussi longtemps que les coûts augmenteront plus rapidement que les revenus du gouvernement. Malgré des subventions accrues de la part du fédéral, les provinces vont devoir penser à de nou- veaux moyens de financer convenable- ment le système tout en s’assurant qu’il reste suffisamment de fonds publics pour leurs autres priorités.

Tommy Douglas, persuadé que les gens devaient contribuer directe- ment aux soins de santé, institua une cotisation à l’as- surance-maladie. De récents rapports sur les soins de santé " notamment le rap- port de la commission séna- toriale présidée par le sénateur Michael Kirby et le rapport Mazankowski com- mandé par le gouvernement de l’Alberta ", après avoir examiné les options, ont conclu que si l’on veut con- server le système canadien de soins de santé, il va falloir trouver de nouveaux moyens de le financer. La Commission sénatoriale, dans son rapport, « rejette catégoriquement le point de vue selon lequel les problèmes du système canadien de soins de santé peuvent é‚tre résolus sans qu’il en coûte rien aux Canadiens ».

En fait, on voit déjà les provinces augmenter leurs taxes, introduire des cotisations ou exiger des frais pour faire face à l’accélération des coûts en matière de soins. Si les Canadiens doivent s’at- tendre à payer davantage pour leurs soins de santé, quel est le meilleur moyen de s’y prendre, tout en préservant les objectifs de l’assurance-maladie?

Pour é‚tre efficace, toute nouvelle mesure provinciale visant à générer des revenus doit avoir un certain nom- bre de caractéristiques fondamentales. Premièrement, la taxe ou la cotisation doit augmenter de pair avec le coût des soins dispensés par le système. À court terme, une mesure à taux fixe peut réussir à défrayer les coûts liés aux soins; mais, à long terme, à mesure que ces coûts augmentent à une cadence supérieure aux revenus du gouverne- ment, d’autres priorités vont devoir é‚tre sacrifiées pour faire face aux dépenses en santé.

Deuxièmement, toute mesure visant à générer des revenus doit corre- spondre au revenu du contribuable et à sa capacité de payer. Les montants perçus ne doivent pas non plus dépass- er un certain pourcentage du revenu, car il faut empé‚cher qu’une personne ne se retrouve en difficulté financière à cause des soins qu’elle reçoit.

Troisièmement, la nouvelle mesure génératrice de revenus ne doit pas é‚tre imposable au point de service. La Loi canadienne sur la santé interdit expressé- ment le recours au ticket modérateur pour le légitime motif que faire payer les gens sur place pour des services de santé pourrait en dissuader certains de réclamer l’aide médicale dont ils ont besoin. On peut songer plutôt à une somme évaluée sur une base annuelle, par exemple au moment de remplir le formu- laire d’impôt.

Enfin, mé‚me si les frais ne sont pas perçus au point de service, la somme versée par les contribuables pour leurs soins de santé devrait é‚tre propor- tionnelle à leur utilisation du système, avec un maximum assorti au revenu et des dispositions pour assurer que les béné- ficiaires aux prises avec d’importantes dépenses en soins de santé soient à l’abri des difficultés financières. À l’heure actuelle, les Canadiens n’ont aucune idée des coûts qu’entraîne leur système de soins, et ne savent mé‚me pas quelle différence représente, par exemple, le fait de se rendre à la salle d’urgence d’un hôpital plutôt qu’à une clinique médicale. Il est raisonnable de s’attendre à ce que les Canadiens assu- ment leur part de responsabilité en faisant des choix de santé judicieux et qu’ils reçoivent pour cela des incitatifs financiers. Par exemple, si on se servait de l’impôt sur le revenu, il pourrait y avoir des crédits d’impôt pour récom- penser des choix santé, comme le fait de s’inscrire à un programme pour cesser de fumer ou perdre du poids.

Il y a aussi des raisons de démo- graphie et de politique publique pour rattacher la somme versée par l’indi- vidu à son utilisation du système. À mesure que les baby-boomers pren- nent de l’âge et ont davantage recours au système, il faut pouvoir puiser dans leurs revenus pour financer le coût croissant des soins. Autrement, on devra obliger les jeunes contribuables à payer de plus en plus cher pour des soins que reçoivent en majorité des personnes âgées.

Ce qui est en jeu, c’est l’équité intergénérationnelle. Ces mé‚mes jeunes gens sont déjà astreints à payer l’intéré‚t sur une dette accumulée pour des services dont eux-mé‚mes n’ont pas bénéficié; ils sont appelés à assumer une part grandissante du prix de leur éducation et un grand nombre d’entre eux vont avoir contracté de gros emprunts pour pouvoir terminer leurs études. Est-il juste que les baby- boomers " dont je fais partie " alour- dissent encore plus le fardeau des jeunes contribuables en y ajoutant le coût de leurs soins de santé?

Justice mise à part, la pénurie imminente en travailleurs scolarisés et spécialisés va limiter la capacité des provinces à compter sur des mesures fiscales générales pour financer les soins de santé. Au cours de la prochaine décennie, les provinces vont se livrer concurrence pour attirer les travailleurs scolarisés et spécialisés, et leur tâche sera d’au- tant plus difficile s’il faut barder les jeunes de taxes afin de financer un système de soins de santé dont se ser- vent surtout les vieux.

Préserver les objectifs de base du régime d’assurance-maladie implique d’énormes changements. L’une des plus grandes menaces au régime vient de ceux qui veulent à tout prix préserver le statu quo et qui préten- dent défendre ainsi la vision de Tommy Douglas. Récemment à Saskatoon, où je donnais mon discours sur l’arithmé- tique et le système de santé, j’ai rencontré un monsieur d’un cer- tain âge qui faisait partie du ca- binet Douglas au moment de la création du régime d’assurance- maladie, et voici ce qu’il m’a confié :« Tommy serait cata- strophé de voir les coûts actuels du régime de soins de santé. Il ne pouvait pas prévoir toute cette nouvelle technologie et toutes ces nouvelles demandes, et l’effet qu’elles produiraient sur les coûts de la santé. Il serait particulièrement bouleversé d’apprendre que les soins de santé sont en train de prendre l’argent qui devrait aller à l’édu- cation. Cela n’a jamais fait partie de son plan ».

Trop souvent en politique, on risque de détruire ce à quoi on tient le plus en pensant qu’il faut le conserver tel quel, à tout prix, alors que sa préservation imposerait au con- traire des changements dramatiques. Protéger un enfant, n’est-ce pas l’en- courager à grandir et à s’adapter au monde dans lequel il va devoir évoluer? Si nous voulons sauver le système canadien de soins de santé, il va falloir que nous le changions, et plus tôt se fera le virage, plus calme sera le voyage.