En matié€re de financement de la santé, le constat tirepar le Comité de travail sur la pérennité du systé€me de santé et de services sociaux du Québec est tré€s sim- ple, mais en mé‚me temps, tré€s dérangeant. Le mur qui attend le Québec si rien ne change, c’est 6,6 milliards de dollars de déficit, par année, d’ici 10 ans uniquement pour la santé et les services sociaux ; 11 milliards d’ici 15 ans ; 28 milliards d’ici 25 ans. Cumulatifs et récurrents.

Il y a vingt ans, les dépenses en santé et services sociaux comptaient pour 32 p. 100 des dépenses de programmes du gouvernement. Aujourd’hui, c’est 43 p. 100. AÌ€ ce rythme, d’ici 25 ans, ce sera 68 p. 100. Aucun pays au monde ne peut fonc- tionner longtemps ainsi. C’est la preuve par l’absurde qu’il faut changer les choses. DéjaÌ€, cette année, la santé et les services so- ciaux ont accaparé 70 p. 100 de tout l’argent neuf disponible. Si rien n’est fait, les autres missions, incluant l’éducation, le développement des infrastructures et les autres déterminants de la richesse économique, continueront de s’amoindrir au plan budgétaire.

Ces chiffres reposent sur des hypothé€ses de calcul tré€s con- servatrices. Entre 5,1 et 5,4 p. 100 d’augmentation des dépenses en santé et services sociaux par année. En comparaison, les hypothé€ses du C.D. Howe, du Conference Board, de l’OCDE et de bien d’autres sont plus pré€s de 7 p. 100 d’augmentation.

La principale raison de cet accroissement de couÌ‚ts tient au vieillissement de la population : le Québec vieillit aÌ€ grande vitesse. Plus rapidement que partout ailleurs, aÌ€ l’exception de l’Italie et du Japon. Les 65 ans et plus compteront pour 25 p. 100 de la population québécoise en 2030, contre 13 p. 100 aujour- ́ d’hui. Dans le reste du Canada, il faudra 40 ans pour en arriver laÌ€. Aux États-Unis, 60. Société distincte encore une fois !

Deux grandes constatations donc : un, le mur est costaud. Beaucoup plus qu’on ne l’avait imaginé au départ. Deux, il est pas mal plus pré€s dans le temps qu’on ne le pen- sait. Mais, il y a une bonne nouvelle. Nous avons dix ans pour ajuster le tir, aÌ€ condition de commencer tout de suite.

Or, nous sommes moins riches que nos voisins. Non seulement notre PIB par habitant est-il inférieur au leur, mais nos services publics couÌ‚tent plus chers. Nous sommes égale- ment plus endettés. Notre fardeau fiscal est le plus lourd en Amérique du Nord, mais 41 p. 100 des contribuables québécois ne paient pas d’impoÌ‚t.

Pour compléter le portrait, nous sommes tré€s fiers de nous offrir le meilleur systé€me de santé en Amérique du Nord, les garderies les moins ché€res, les congés parentaux les plus généreux, les frais de scolarité les moins élevés, les tarifs d’électricité les plus bas, Alouette ! comme dit la chanson. Un choix de société diront certains, mais la facture est salée pour ceux qui la paient.

Pour faire face aÌ€ la situation, le comité de travail propose une stratégie intégrée comprenant une dizaine de points. D’abord, plafonner l’augmentation des dépenses de santé, car elles rognent dans tous les autres budgets, au mé‚me rythme que celle de la richesse collective, la croissance du PIB par exemple. Ceci voudra peut-é‚tre dire, éventuellement, tarifer certains ser- vices. Ou élargir le nombre de services assurés, mais sans qu’ils soient complé€tement couverts par l’État comme c’est le cas maintenant. La plupart des autres pays qui réussissent mieux que nous ont opté pour cette façon de faire.

Dans cette perspective, la loi cana- dienne sur la santé devra é‚tre revue, toÌ‚t ou tard. Du moins l’interprétation qu’on en fait aÌ€ Ottawa. Dans le systé€me actuel, le gouvernement fédéral, qui dispose d’impressionnants surplus, menotte les provinces dans leur recherche de nou- velles sources de financement.

Les firmes de notation ont com- mencé aÌ€ prévenir les provinces canadiennes quant au risque de décotes, si les couÌ‚ts croissants du systé€me ne sont pas adéquatement financés aÌ€ l’avenir. La firme de notation DBRS a lancé un coup de semonce aÌ€ cet effet l’automne dernier en disant : « something has got to give ». Il faudra augmenter les taxes, ou couper dans les services, ou encore se résoudre aÌ€ tarifer certains services. AÌ€ défaut de quoi, les cotes de crédit de nos gouvernements provinciaux risquent fort d’é‚tre affectées. Ce qui se traduirait par un fardeau de la dette encore plus élevé. Si cela devait arriver, nous aurions réussi le tour de force de dépenser encore plus d’argent en paiements d’intéré‚ts, sans n’avoir rien réglé de nos problé€mes, ni en santé, ni en éducation, ni ailleurs.

En parallé€le, il faudra réduire notre dette. Quand les paiements d’intéré‚ts couÌ‚tent aussi cher que les budgets de 13 ministé€res, il est temps de faire quelque chose. Comment? En créant un fonds patrimonial. Une partie des augmenta- tions des tarifs d’électricité pourrait faire le travail. C’est notre pétrole aÌ€ nous. Utilisons-le pour créer un fonds patrimonial, indépendant du budget consolidé. Surtout, que cet argent ne serve pas aÌ€ autre chose.

Enfin, il faudra aussi mettre le gou- vernement fédéral aÌ€ contribution. Malgré l’entente de l’automne 2004 sur la santé, il reste encore fort aÌ€ faire. On devrait ainsi augmenter les paiements de transferts pour l’éducation supérieure et les services sociaux. Ça libérerait de la marge pour la santé, mé‚me si ça ne serait manifestement pas suffisant pour régler tout le problé€me.

Une fois ces réformes en chantier, il faudra résolument s’attaquer au systé€me de santé lui-mé‚me. Des choses ont été amorcées, mais il va falloir aller plus loin, plus vite. Environ la moitié des recommandations et des propositions du comité portent laÌ€-dessus.

D’abord, il importe de faire un plan d’ensemble pluriannuel qui touchera tout le systé€me. AÌ€ partir du ministé€re jusqu’au bureau du médecin, en passant par l’hoÌ‚pital, le CLSC, le centre d’accueil. Bref, tout le monde y passe avec des objectifs clairs, chiffrés. Ça existe déjaÌ€, diront certains. Oui, sur papier. Ce qu’il faut ajouter, c’est une reddition de compte sérieuse et une imputabilité réelle aÌ€ tous les niveaux. Sinon, on perd notre temps. Tant que les institutions pourront annoncer les déficits d’opération qu’on connaiÌ‚t, peut-on parler sérieusement de reddition de compte et d’imputabilité?

Le plan d’action devra comprendre des actions sérieuses et bien coordonnées pour renforcer la premié€re ligne, concen- trer les services spécialisés et hiérarchiser les soins. Cela signifie rapprocher les ser- vices de premié€re ligne le plus pré€s possi- ble des clienté€les. Cela veut aussi dire que chaque hoÌ‚pital ne dis- pensera pas toute la gamme des équipements spécialisés. On doit utiliser la ressource la plus appropriée, donc aussi la plus économique, pour ren- dre les services.

Cela veut finalement dire coordonner tous les effectifs, du CLSC aÌ€ l’hoÌ‚pital, en passant par la cli- nique de médecine familiale, faire le ménage dans la multitude d’accrédita- tions syndicales qui encombrent le sys- té€me et mettre la hache dans les corporatismes qui paralysent encore trop les tentatives d’amélioration. Le person- nel doit pouvoir travailler de façon poly- valente. Mettre son savoir-faire au service du patient en utilisant toute sa compé- tence pour améliorer les services. Beaucoup de travail reste aÌ€ faire de ce coÌ‚té.

Les plus grands gains en matié€re de santé viennent de l’amélioration des habitudes de vie. Et de façon beaucoup plus marginale, de l’amélioration des soins. Dans cette perspective, le comité a proposé d’accentuer le travail de préven- tion en misant sur les grands détermi- nants de la santé. La pauvreté, l’exclusion sociale, le niveau d’éducation insuffisant sont responsables d’une immense partie des couÌ‚ts de santé et de services sociaux. Attaquons-nous au problé€me aÌ€ sa racine plutoÌ‚t que de mettre de plus en plus d’argent pour soigner les dégaÌ‚ts. Uniquement de meilleures habitudes ali- mentaires entraiÌ‚neraient, aÌ€ elles seules, des économies considérables.

Le comité propose également qu’une partie de l’argent recueilli dans une caisse d’as- surance contre la perte d’autonomie serve aÌ€ cette fin, particulié€rement aupré€s des jeunes en détresse et leurs familles. Des efforts de prévention qui mettraient aÌ€ contribution des intervenants du monde de l’éducation, des services so- ciaux et des loisirs.

Le médecin est le cœur du systé€me de santé et le gouvernement doit s’engager formellement aÌ€ donner accé€s aÌ€ un médecin de famille aÌ€ toutes les Québécoises et aÌ€ tous les Québécois. Un médecin qui travaillerait en réseau avec le CLSC, l’hoÌ‚pital et les autres instances du réseau, un médecin qui serait vrai- ment au courant du dossier de son patient, un médecin qui aurait accé€s aÌ€ un systé€me d’information qui le ren- seignerait sur les meilleures pratiques, sur les examens subis par son patient, sur ses médicaments et tout le reste. En un mot, un médecin qui ne travaillerait pas isolé dans le fond de son bureau. Pour y arriver, il faudra revoir le systé€me de rémunération des médecins. Nous préconisons un systé€me mixte, qui allie la rémunération aÌ€ l’acte avec une rémunération basée sur sa respon- sabilité envers la population. Donc, une prise en charge réelle des patients, un suivi digne de ce nom, la continuité des services dans le réseau. C’est un gros changement, mais nous avons rencon- tré des médecins et ils sont ouverts aÌ€ travailler autrement.

Gros changement aussi dans le mode d’allocation budgétaire. L’allocation budgétaire historique n’a plus sa raison d’é‚tre. C’est-aÌ€-dire en ajoutant toujours au budget précédent. Nous préconisons plutoÌ‚t des allocations budgétaires fondées sur les caractéristiques des populations aÌ€ desservir et les services attendus de l’insti- tution. C’est la seule façon de remodeler le systé€me en fonction d’un plan d’ensemble et coordonné.

Tout ce brassage doit s’inscrire dans la mise en place d’une nouvelle culture de l’évaluation des rendements et de la performance. Il faut évaluer sérieuse- ment les technologies, les médicaments, la performance des changements mis en place, avant d’aller plus loin. Et qui dit évaluation dit imputabilité.

Le roÌ‚le du secteur privé en santé est un enjeu qui a déjaÌ€ fait couler beau- coup d’encre. Précisons d’emblée que le comité de travail a affirmé son attache- ment au systé€me actuel fondé sur un financement entié€rement public et une prestation mixte des services. Donc, pour é‚tre clair, nous ne préconisons aucune- ment une médecine aÌ€ deux vitesses.

Au Québec, le secteur privé compte déjaÌ€ pour 30 p. 100 des dépenses en santé, comme dans la plupart des autres pays. Il n’y a pas de révolution laÌ€-dedans. C’est la répartition des services couverts ou non couverts par le gouvernement qui nous distingue des autres pays. Nous assurons aÌ€ 100 p. 100 peu de services, soit les services médicalement requis selon la Loi canadienne sur la santé. D’autres pays assurent dans une propor- tion moindre un plus grand nombre de services, par exemple les soins dentaires, l’ophtalmologie, les services auditifs et d’autres qui sont tré€s peu couverts ici.

Le comité propose une participation accrue mais tré€s encadrée du secteur privé. Une participation dans des domaines ouÌ€ celui-ci peut offrir des services aÌ€ meilleur couÌ‚t et une plus grande accessibilité. Des domaines souvent ouÌ€ les délais d’attente sont présentement déraisonnables.

On peut par exemple envisager des cliniques privées spécialisées en ophtalmologie, en orthopédie et en diverses opérations d’un jour comme des cataractes, des amygdalectomies pour enfants, des traitements intra- veineux de diverses sortes. Les grands plateaux techniques des hoÌ‚pitaux sont inutiles et couÌ‚tent trop cher pour ces types d’intervention. Et ils ne sont sou- vent pas disponibles.

Ces cliniques négocieraient avec le ministé€re de la Santé un nombre d’in- terventions aÌ€ un couÌ‚t unitaire donné. Les patients proviendraient du réseau public qui assurerait aussi le controÌ‚le de qualité. Et surtout, il n’y aurait qu’un seul payeur, l’État. Le patient n’utili- serait que sa carte d’assurance-maladie qu’il soit au CLSC, aÌ€ l’hoÌ‚pital ou en clinique privée. Pas un sous de plus. On est loin du bar ouvert ou du « free for all » que certains appréhendent.

Le secteur privé et institutionnel pourrait aussi é‚tre mis aÌ€ contribution pour financer la mise aÌ€ niveau et la construction d’établissements. Les ges- tionnaires de caisses de retraite qui administrent l’argent des Québécois pourraient investir dans ces infrastruc- tures des fonds qui appartiennent aÌ€ la collectivité. Il y a présentement plus de capitaux disponibles que de projets.

Un autre élément tré€s important du rapport concerne la création d’une caisse d’assurance contre la perte d’autonomie. Malgré tout ce qui s’est dit laÌ€-dessus, une partie grandissante de la population sera en perte d’autonomie dans un avenir rapproché. Des moyens financiers tré€s importants seront alors requis. Ceux et celles qui travailleront aÌ€ ce moment-laÌ€ n’arriveront pas aÌ€ payer la facture si nous n’agissons pas maintenant. C’est tout simplement une question d’équité envers ces jeunes.

L’assuré ferait évaluer son degré de perte d’autonomie par son CSSS. Le niveau observé équivaudrait aÌ€ une prestation qui lui serait remise. Cette personne aurait alors le choix d’obtenir les services requis de son CLSC, d’un aidant naturel accrédité ou d’une entreprise privée. Elle pourrait mé‚me faire appel aÌ€ plusieurs sources de services. L’argent suivrait l’utilisateur et non l’institution.

Le systé€me se financerait par une cotisation universelle (voir le tableau 2 pour des scénarios possibles). Le niveau de cotisation varierait en fonc- tion de l’aÌ‚ge de la personne et de sacapacité de payer. Pourquoi l’aÌ‚ge? Parce que les jeunes paieront plus longtemps que les vieux. Donc, leur niveau de cotisation sera moins élevé et restera le mé‚me toute leur vie.

Finalement, une dernié€re condition s’impose pour faire le travail sérieuse- ment : revoir la gouvernance des organismes de santé et des services sociaux.

Nombre de ces organismes sont en effet coiffés par des conseils d’adminis- tration dont les membres sont nommés par le gouvernement. Plusieurs, simple- ment parce qu’ils représentent un groupe (employés, usagers, etc.). Ce qui n’en fait pas nécessairement des admi- nistrateurs compétents.

Ces gens-laÌ€ gé€rent des actifs collec- tifs importants et la question de leur compétence se pose carrément. Les administrateurs, mé‚me avec toute leur bonne foi, ont-ils toujours les connais- sances et l’expertise pour relever les énormes défis qui les attendent, et leur mode de nomination est-il encore adéquat?

Au-delaÌ€ de tous les plans stratégiques et des meilleurs outils degestion possibles, la valeur des déci- sions prises tiendra toujours aÌ€ la valeur des administrateurs qui les prennent.

Si nous allons dans ce sens, il faudra alors confier de véritables pouvoirs aux conseils d’administration. Quand un conseil d’administration n’a pas le droit de congédier son directeur général s’il ne fait pas le travail, comment peut-on par- ler d’imputabilité? Comment aussi recruter des administrateurs reconnus si on ne leur donne pas de pouvoirs?

Malheureusement, le projet de loi que le gouverne- ment s’appré‚te aÌ€ déposer bientoÌ‚t sur la gouvernance des sociétés d’État ne s’appli- quera pas aux institutions de santé et de services sociaux, ni aux universités, mais seulement aux cinq sociétés d’État aÌ€ vocation économique. C’est-aÌ€-dire la Caisse de dépoÌ‚t, Hydro-Québec, Investissement Québec, la SAQ et Loto-Québec. C’est bien dommage. Combien de temps fau- dra-t-il attendre encore avant que les ré€gles de bonne gouvernance s’ap- pliquent vraiment aÌ€ tout le monde?

En terminant, une mise en garde. Il ne faudrait pas essayer de couper la poire en deux. Nous n’en sommes plus aux demi-mesures. Par exemple, le fonds patrimonial contre la Caisse d’assurance. Ce serait une tré€s grave erreur. Ce n’est pas un ou l’autre, mais bien les deux de concert.

Dans le premier cas, il s’agit de rem- bourser nos dettes. De payer nos vieilles factures plutoÌ‚t que de demander aux jeunes de le faire aÌ€ notre place. Dans le deuxié€me cas, il s’agit de mettre de l’ar- gent de coÌ‚té pour faire face aÌ€ l’avenir. C’est une mesure prospective et une question d’équité entre les générations.

 

Cet article est adapté d’un discours prononcé devant l’Association des MBA du Québec le 12 octobre dernier.

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