{"id":271478,"date":"2024-07-29T10:30:27","date_gmt":"2024-07-29T14:30:27","guid":{"rendered":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/issues\/loi-canadienne-sante-soins-virtuels\/"},"modified":"2025-10-08T00:09:32","modified_gmt":"2025-10-08T04:09:32","slug":"loi-canadienne-sante-soins-virtuels","status":"publish","type":"issues","link":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/fr\/2024\/07\/loi-canadienne-sante-soins-virtuels\/","title":{"rendered":"Ottawa peut-il forcer les provinces \u00e0 payer pour les soins virtuels?"},"content":{"rendered":"

(English version available here<\/a>)<\/em><\/p>\n

Le financement des soins de sant\u00e9 pourrait faire l\u2019objet de nouveaux tiraillements. Cette fois-ci, les soins \u00e0 distance sont en jeu. Ottawa a r\u00e9cemment averti les provinces qu\u2019elles devraient payer pour tous les soins virtuels, ce qui inclut les soins pay\u00e9s par des entreprises, m\u00eame s\u2019ils sont fournis par une infirmi\u00e8re ou depuis une autre province.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Ces tensions entre le f\u00e9d\u00e9ral, les provinces et certains lobbys du secteur des assurances <\/span>\u00e9taient assez pr\u00e9visibles<\/span><\/a>, consid\u00e9rant le recours accru \u00e0 la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine depuis la pand\u00e9mie et <\/span>l\u2019absence d\u2019un encadrement clair et coh\u00e9rent<\/span><\/a>. Elles sont li\u00e9es \u00e0 <\/span>l\u2019intention du ministre f\u00e9d\u00e9ral Mark Holland<\/span><\/a> (et <\/span>de son pr\u00e9d\u00e9cesseur<\/span><\/a>) de moderniser l\u2019interpr\u00e9tation de la <\/span>Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/span><\/i><\/a> (LCS). L\u2019objectif est d\u2019\u00e9viter que les patients paient pour des \u00ab\u2009soins m\u00e9dicalement n\u00e9cessaires lorsque ces services auraient normalement \u00e9t\u00e9 couverts s\u2019ils avaient \u00e9t\u00e9 fournis en personne par un m\u00e9decin\u2009\u00bb. L\u2019enjeu est de taille, puisque 10\u202fmillions de Canadiens ont acc\u00e8s \u00e0 de tels services, principalement <\/span>via leur emploi<\/span><\/a>.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Bien s\u00fbr, les pr\u00e9tentions du ministre Holland reposent sur un principe qui n\u2019est pas \u00e9tranger \u00e0 la LCS, soit que l\u2019acc\u00e8s aux soins devrait \u00eatre li\u00e9 aux besoins et non \u00e0 la capacit\u00e9 de payer. Actuellement, ceux qui ont les moyens de payer pour des soins virtuels ou qui ont la chance d\u2019avoir un r\u00e9gime priv\u00e9 d\u2019assurance collective int\u00e9grant ces soins ont acc\u00e8s \u00e0 des services qui ne sont pas disponibles pour l\u2019ensemble de la population.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

C\u2019est notamment le cas au Qu\u00e9bec, <\/span>dont le syst\u00e8me public est encore tr\u00e8s d\u00e9ficient dans l\u2019offre de soins virtuels<\/span><\/a>. Un <\/span>changement r\u00e9glementaire<\/span><\/a> intervenu en d\u00e9cembre 2022 y a aussi formellement autoris\u00e9 <\/span>un acc\u00e8s \u00ab\u2009\u00e0 deux vitesses\u2009\u00bb \u00e0 la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine<\/span><\/a>, par le biais des r\u00e9gimes d\u2019assurance collective. Pour sa part, dans son <\/span>r\u00e9cent projet de politique<\/span><\/a>, l\u2019Association m\u00e9dicale canadienne recommande une couverture de ces services par les r\u00e9gimes publics provinciaux et territoriaux.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Le ministre f\u00e9d\u00e9ral peut-il pour autant proc\u00e9der aux changements annonc\u00e9s par une simple lettre? On peut d\u00e9j\u00e0 identifier certaines limites \u00e0 la d\u00e9marche.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Au moins <\/span>trois lettres d\u2019interpr\u00e9tation <\/span><\/a>ont \u00e9t\u00e9 \u00e9mises depuis l\u2019adoption de la LCS, en 1984. La derni\u00e8re, transmise en 2018 par la ministre Ginette Petitpas Taylor, concernait notamment les services diagnostiques (comme les tests d\u2019imagerie m\u00e9dicale). Malgr\u00e9 cette lettre et une <\/span>r\u00e9duction de 42\u202fmillions\u202f$ du Transfert canadien en sant\u00e9 (TCS) en 2023<\/span><\/a>, le Qu\u00e9bec n\u2019assure toujours pas les services diagnostiques offerts hors des h\u00f4pitaux.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Les lettres d\u2019interpr\u00e9tation, qui peuvent aussi \u00eatre d\u00e9sign\u00e9es comme des \u00ab\u2009lignes directrices\u2009\u00bb ou des \u00ab\u2009\u00e9nonc\u00e9s de position\u2009\u00bb, ne sont en effet <\/span>pas juridiquement contraignantes<\/span><\/a>, et les autorit\u00e9s qui y ont recours ne doivent pas chercher \u00e0 modifier le sens ou la port\u00e9e des textes l\u00e9gislatifs ou r\u00e9glementaires. Elles peuvent cependant avoir des effets politiques, notamment dans le contexte des relations f\u00e9d\u00e9rales-provinciales.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Qu\u2019est-ce qu\u2019un \u00ab\u2009service assur\u00e9\u2009\u00bb?<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/h3>\n

Lorsque la LCS est entr\u00e9e en vigueur en 1984, elle a remplac\u00e9 les lois f\u00e9d\u00e9rales qui avaient jusqu\u2019alors contribu\u00e9 \u00e0 d\u00e9finir les r\u00e9gimes publics canadiens d\u2019assurance maladie. La <\/span>Loi sur l\u2019assurance-hospitalisation et les services diagnostiques<\/span><\/i> adopt\u00e9e de 1957 et la <\/span>Loi sur les soins m\u00e9dicaux<\/span><\/i> de 1966 visaient une couverture universelle des services hospitaliers et m\u00e9dicaux sur la base d\u2019un partage des co\u00fbts entre le f\u00e9d\u00e9ral et les provinces. Rien ne laisse croire qu\u2019\u00e0 un moment ou un autre, ces lois aient \u00e9t\u00e9 interpr\u00e9t\u00e9es comme visant les services rendus par des non-m\u00e9decins, hors des h\u00f4pitaux.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

La notion de \u00ab\u2009services assur\u00e9s\u2009\u00bb telle que d\u00e9finie dans la LCS, s\u2019inscrit ainsi dans cette trame historique. Suivant les d\u00e9finitions qu\u2019on retrouve \u00e0 l\u2019<\/span>article\u202f2 de la LCS<\/span><\/a>, les services de sant\u00e9 assur\u00e9s sont limit\u00e9s aux services hospitaliers et \u00e0 ceux rendus par un m\u00e9decin, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ou ailleurs, et aux services de chirurgie dentaire rendus \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Par ailleurs, la condition d\u2019int\u00e9gralit\u00e9 pos\u00e9e \u00e0 l\u2019<\/span>article\u202f9<\/span><\/a> de la LCS op\u00e8re une distinction entre les m\u00e9decins et les \u00ab\u2009autres professionnels de la sant\u00e9\u2009\u00bb, en indiquant que les services de ces derniers devraient \u00eatre assur\u00e9s \u00ab\u2009lorsque la loi de la province le permet\u2009\u00bb. Cette interpr\u00e9tation est confirm\u00e9e sur le <\/span>site web de Sant\u00e9 Canada<\/span><\/a>.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Y a-t-il donc des options cr\u00e9dibles qui permettent au ministre Holland d\u2019atteindre ses objectifs?<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

La d\u00e9finition de services assur\u00e9s dans la LCS est en quelque sorte technologiquement neutre, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019elle n\u2019exige pas, ni n\u2019exclut, un mode de dispensation en particulier, en pr\u00e9sentiel ou \u00e0 distance. Aussi, si on part du principe que les soins virtuels constituent un mode de dispensation visant \u00e0 accro\u00eetre l\u2019accessibilit\u00e9, il n\u2019est pas d\u00e9raisonnable d\u2019affirmer que les provinces et territoires doivent les rendre disponibles \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de leur r\u00e9gime public, suivant les conditions pos\u00e9es par la LCS. En principe, cela ne devrait viser que les t\u00e9l\u00e9consultations assimilables \u00e0 des services hospitaliers ou m\u00e9dicaux.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Il appara\u00eet donc douteux que le ministre puisse \u00e9tendre cette exigence aux services rendus par des infirmi\u00e8res praticiennes sp\u00e9cialis\u00e9es (IPS) ou d\u2019autres professionnels non-m\u00e9decins, du moins lorsqu\u2019ils sont offerts hors des h\u00f4pitaux et de fa\u00e7on autonome. Pour y parvenir, il faudrait \u00e9tirer les notions de \u00ab\u2009services m\u00e9dicaux\u2009\u00bb et de \u00ab\u2009services hospitaliers\u2009\u00bb pour leur donner un sens qu\u2019ils n\u2019ont jamais eu.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Un exemple d\u2019interpr\u00e9tation hasardeuse pourrait consid\u00e9rer qu\u2019une IPS correspond \u00e0 la d\u00e9finition de \u00ab\u2009m\u00e9decin\u2009\u00bb selon la LCS, parce qu\u2019elle est maintenant <\/span>autoris\u00e9e \u00e0 poser des actes<\/span><\/a> qui sont \u00e9galement accomplis par des m\u00e9decins.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Si c\u2019\u00e9tait l\u2019approche retenue, qu\u2019en serait-il alors des autres professionnels de la sant\u00e9 \u2013 pharmaciens, psychologues, physioth\u00e9rapeutes, nutritionnistes, etc. \u2013\u00a0 <\/span>dont le champ d\u2019exercice a aussi largement \u00e9volu\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es<\/span><\/a>, de sorte qu\u2019ils offrent aussi des services correspondant \u00e0 des services m\u00e9dicaux? \u00c9tendre l\u2019application de la LCS \u00e0 tous ces professionnels aurait \u00e9videmment de lourdes cons\u00e9quences budg\u00e9taires pour les provinces. Il serait difficile de justifier qu\u2019une simple lettre minist\u00e9rielle conduise \u00e0 ce r\u00e9sultat.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Ce serait plus raisonnable de consid\u00e9rer que lorsqu\u2019ils sont fournis en relation directe avec des services hospitaliers (en pr\u00e9vision ou suite \u00e0 un \u00e9pisode de soins aigus par exemple), ou avec des services m\u00e9dicaux (par le personnel d\u2019une clinique m\u00e9dicale, \u00e0 la demande d\u2019un m\u00e9decin, par exemple), les soins virtuels dispens\u00e9s par des non-m\u00e9decins seraient alors assimil\u00e9s \u00e0 des services hospitaliers ou m\u00e9dicaux.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

La <\/span>condition de transf\u00e9rabilit\u00e9 de la LCS<\/span><\/a> pourrait peut-\u00eatre aussi justifier une exigence de couverture des services assur\u00e9s rendus en mode virtuel sur une base interprovinciale \u2013 bien que cette condition ait surtout \u00e9t\u00e9 pens\u00e9e pour les patients qui d\u00e9m\u00e9nagent dans une autre province ou qui s\u2019y trouvent temporairement.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

De telles pr\u00e9cisions n\u2019emp\u00eacheraient pas d\u2019offrir des soins virtuels priv\u00e9s, dispens\u00e9s de fa\u00e7on autonome par une IPS (ou tout autre professionnel non-m\u00e9decin), aux frais d\u2019un patient ou d\u2019un r\u00e9gime d\u2019assurance collective, hors d\u2019un contexte hospitalier.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Une approche incoh\u00e9rente\u00a0<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/h3>\n

Une autre faiblesse de l\u2019approche envisag\u00e9e par le ministre Holland est que la <\/span>LCS n\u2019interdit pas les services priv\u00e9s<\/span><\/a>, ce qui a notamment \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9 par la <\/span>Cour supr\u00eame du Canada dans l\u2019affaire <\/span><\/a>Chaoulli<\/span><\/i><\/a>. De plus, contrairement \u00e0 la plupart des <\/span>lois provinciales<\/span><\/a>, la LCS n\u2019interdit pas les r\u00e9gimes priv\u00e9s d\u2019assurance duplicative, soit ceux qui couvrent des services de sant\u00e9 \u00e9galement couverts par les r\u00e9gimes publics.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

La LCS a surtout pour but d\u2019assurer que les r\u00e9gimes publics provinciaux r\u00e9pondent aux conditions qu\u2019elle \u00e9nonce, dont l\u2019universalit\u00e9 et l\u2019accessibilit\u00e9. Lorsque les patients n\u2019ont d\u2019autre choix que de se tourner vers des soins au priv\u00e9, la province s\u2019expose \u00e0 une r\u00e9duction des transferts f\u00e9d\u00e9raux.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

La Loi canadienne sur la sant\u00e9 n\u2019interdit pas les soins priv\u00e9s<\/span><\/a>\u00a0<\/span><\/p>\n

La Loi canadienne sur la sant\u00e9 doit \u00eatre mise \u00e0 jour<\/span><\/a>\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Il est donc \u00e9tonnant que le ministre affiche une telle pr\u00e9occupation \u00e0 l\u2019\u00e9gard des soins virtuels, alors qu\u2019il reste muet devant une situation unique au Qu\u00e9bec et <\/span>bien document\u00e9<\/span><\/a>e<\/span>, soit le <\/span>nombre croissant de m\u00e9decins qui d\u00e9cident d\u2019exercer compl\u00e8tement \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur du syst\u00e8me public<\/span><\/a>. Ces m\u00e9decins <\/span>\u00ab\u2009non participants\u2009\u00bb<\/span><\/a> facturent directement les patients, qui ne peuvent se faire rembourser par le r\u00e9gime public. Il y a une vingtaine d\u2019ann\u00e9es, le ph\u00e9nom\u00e8ne \u00e9tait marginal. Aujourd\u2019hui, plus de <\/span>500\u202fm\u00e9decins de famille qu\u00e9b\u00e9cois<\/span><\/a> exercent hors du r\u00e9gime public, <\/span>soit 4,8\u202f% de l\u2019effectif<\/span><\/a>. Le ph\u00e9nom\u00e8ne est aussi pr\u00e9sent chez les sp\u00e9cialistes\u202f: environ 270 d\u2019entre eux pratiquent hors du r\u00e9gime public, soit 2,3\u202f% du total.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Les enjeux relatifs aux soins virtuels sont certes importants, mais l\u2019accroissement du nombre de m\u00e9decins non participants est autant, sinon plus, pr\u00e9occupant au regard des principes d\u2019universalit\u00e9 et d\u2019accessibilit\u00e9. C\u2019est la capacit\u00e9 m\u00eame du r\u00e9gime public d\u2019offrir des soins \u00e0 la population qui est menac\u00e9e. Et il n\u2019y a pas de doutes quant au fait qu\u2019il s\u2019agit de services assur\u00e9s au sens de la LCS. Pourtant, Ottawa reste silencieux.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

Vers une \u00ab\u2009vraie\u2009\u00bb modernisation de la LCS?<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/h3>\n

Sur le plan strictement juridique, la marge de man\u0153uvre du ministre f\u00e9d\u00e9ral est plut\u00f4t \u00e9troite en ce qui concerne l\u2019interpr\u00e9tation de la LCS relativement aux soins virtuels. Sur le plan politique, il est possible qu\u2019elle incite des provinces \u00e0 accro\u00eetre l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins virtuels, mais rien n\u2019est certain. Des provinces pourraient d\u00e9cider de faire comme le Qu\u00e9bec dans le cas des services diagnostiques et ainsi ignorer la LCS et l\u2019interpr\u00e9tation minist\u00e9rielle. Ce pourrait \u00eatre le cas si aucune cons\u00e9quence n\u2019en d\u00e9coule, ou si elles \u00e9valuent qu\u2019il serait moins co\u00fbteux d\u2019absorber la r\u00e9duction des transferts f\u00e9d\u00e9raux que de couvrir les services en cause. Une contestation judiciaire pourrait aussi intervenir, soit par les provinces elles-m\u00eames, soit par des tierces parties favorables au d\u00e9veloppement de services priv\u00e9s de sant\u00e9, suivant l\u2019exemple des affaires <\/span>Chaoulli<\/span><\/i><\/a> et <\/span>Cambie<\/span><\/i><\/a>.\u00a0<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n

En attendant la lettre minist\u00e9rielle \u00e0 venir, on pourrait penser, comme la <\/span>commission Romanow l\u2019avait recommand\u00e9 il y a plus de vingt ans<\/span><\/a>, que c\u2019est peut-\u00eatre une nouvelle <\/span>Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/span><\/i> qui est requise pour faire face aux enjeux actuels d\u2019acc\u00e8s aux soins, et non seulement une nouvelle interpr\u00e9tation, dont la port\u00e9e serait limit\u00e9e.<\/span>\u00a0<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

(English version available here) Le financement des soins de sant\u00e9 pourrait faire l\u2019objet de nouveaux tiraillements. Cette fois-ci, les soins \u00e0 distance sont en jeu. 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