{"id":269456,"date":"2021-05-21T10:30:46","date_gmt":"2021-05-21T14:30:46","guid":{"rendered":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/issues\/le-systeme-de-sante-quebecois-doit-se-transformer-en-un-systeme-apprenant\/"},"modified":"2025-10-07T23:32:26","modified_gmt":"2025-10-08T03:32:26","slug":"le-systeme-de-sante-quebecois-doit-se-transformer-en-un-systeme-apprenant","status":"publish","type":"issues","link":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/fr\/2021\/05\/le-systeme-de-sante-quebecois-doit-se-transformer-en-un-systeme-apprenant\/","title":{"rendered":"Le syst\u00e8me de sant\u00e9 qu\u00e9b\u00e9cois doit se transformer en un syst\u00e8me apprenant"},"content":{"rendered":"

Les centres d\u2019h\u00e9bergement et de soins de longue dur\u00e9e (CHSLD) du Qu\u00e9bec ont \u00e9t\u00e9 frapp\u00e9s plus durement par la COVID-19 que d\u2019autres \u00e9tablissements semblables ailleurs dans le monde. Ainsi, parmi les 37\u00a0000 personnes h\u00e9berg\u00e9es dans les CHSLD de la province, le taux de mortalit\u00e9 li\u00e9 au coronavirus s\u2019\u00e9levait \u00e0 environ 14,8 % au 7 mai 2021<\/a>. Cette situation a surpris une partie de la population, mais beaucoup moins les sp\u00e9cialistes, qui \u00e9taient las de r\u00e9p\u00e9ter les m\u00eames recommandations aux responsables publics. Depuis des d\u00e9cennies, ils d\u00e9ploraient la pi\u00e8tre qualit\u00e9 des services, le manque de main-d\u2019\u0153uvre et d\u2019\u00e9quipement, la d\u00e9t\u00e9rioration de l\u2019environnement de travail, la sous-valorisation du travail des pr\u00e9pos\u00e9es aux b\u00e9n\u00e9ficiaires, l\u2019absence d\u2019anticipation des besoins, la pr\u00e9dilection pour une approche d\u2019intervention m\u00e9dicale, la gouvernance d\u00e9favorable \u00e0 l\u2019innovation\u2026 Il est juste de noter que cette situation n\u2019est pas propre aux CHSLD : elle caract\u00e9rise aussi de nombreux \u00e9tablissements ailleurs dans le monde qui exercent des missions \u00e9quivalentes.<\/p>\n

En raison du vieillissement relativement rapide de la population du Qu\u00e9bec, les politiques publiques portant sur cet enjeu fondamental ont pourtant connu d\u2019importants changements depuis 20 ans ; elles ont suscit\u00e9 les plus grandes r\u00e9formes de l\u2019organisation des services de sant\u00e9 depuis la cr\u00e9ation du syst\u00e8me des soins de sant\u00e9 moderne, au tournant des ann\u00e9es 1970.<\/p>\n

Les r\u00e9formes \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1990<\/strong><\/p>\n

Dans la foul\u00e9e du mouvement international de d\u00e9sinstitutionnalisation, le gouvernement du Qu\u00e9bec a en effet \u00e9labor\u00e9 en 2003 une politique publique fondamentale affirmant que le maintien \u00e0 domicile des personnes \u00e2g\u00e9es en perte d\u2019autonomie fonctionnelle<\/a> constitue le premier choix de la province. D\u2019une orientation \u00e9conome, en phase avec le d\u00e9sir des a\u00een\u00e9s, favorable au maintien de leur participation sociale et faiblement associ\u00e9e aux effets pervers des traitements, entre autres, cette politique n\u2019avait en principe que des avantages. De facto, le pourcentage de personnes vivant en CHSLD est pass\u00e9 en 30 ans d\u2019environ 7 % \u00e0 2,6 %<\/a>, preuve de l\u2019efficacit\u00e9 de cette politique publique. La cons\u00e9quence clinique de cette focalisation de l\u2019acc\u00e8s aux CHSLD \u00e9tait cependant un alourdissement des besoins en mati\u00e8re de soins et de services \u00e0 offrir aux r\u00e9sidents de ces \u00e9tablissements. La r\u00e9forme appelait une transformation fondamentale des CHSLD, notamment en ce qui a trait \u00e0 la reconnaissance de la charge de travail du personnel et des besoins cliniques des r\u00e9sidents. Or cette r\u00e9forme n\u2019a pas eu lieu.<\/p>\n

Pour que le virage vers le maintien \u00e0 domicile soit efficace, tant du point de vue fonctionnel que du point de vue clinique, il aurait fallu mettre en place des services de qualit\u00e9 en fonction des besoins de la population. Or l\u2019\u00e9cart entre les besoins et les moyens est demeur\u00e9 abyssal, malgr\u00e9 des r\u00e9investissements que le gouvernement annon\u00e7ait \u00e0 chaque budget, au printemps. Le Canada est l\u2019un des pays de l\u2019OCDE qui d\u00e9pense le moins pour les services \u00e0 domicile et le Qu\u00e9bec se trouve dans le peloton de queue, les soins \u00e0 domicile ne repr\u00e9sentant qu\u2019un peu plus de 2 % de ses d\u00e9penses en sant\u00e9.<\/p>\n

Pour que le virage vers le maintien \u00e0 domicile soit efficace, il aurait fallu mettre en place des services de qualit\u00e9 en fonction des besoins de la population. Or l\u2019\u00e9cart entre les besoins et les moyens est demeur\u00e9 abyssal.<\/p><\/blockquote>\n

\u00c0 la fin des ann\u00e9es 1990, la n\u00e9cessit\u00e9 de repenser l\u2019organisation des soins de longue dur\u00e9e a n\u00e9anmoins g\u00e9n\u00e9r\u00e9 un important effort de recherche. Cette p\u00e9riode d\u2019innovations s\u2019\u00e9tait largement inspir\u00e9e des premiers travaux conceptuels portant sur l\u2019int\u00e9gration et la continuit\u00e9 des services offerts aux personnes \u00e2g\u00e9es. Parmi les plus notables exp\u00e9riences se trouvaient les programmes de recherche SIPA<\/a> (Services int\u00e9gr\u00e9s pour personnes \u00e2g\u00e9es fragiles) et PRISMA<\/a> (Programme de recherche sur l\u2019int\u00e9gration des services de maintien de l\u2019autonomie). Ces deux recherches, parmi les plus cit\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9poque \u00e0 l\u2019\u00e9chelle internationale, ont beaucoup nourri la r\u00e9flexion des d\u00e9cideurs publics qu\u00e9b\u00e9cois et men\u00e9 \u00e0 la planification des r\u00e9formes de 2004 et 2015.<\/p>\n

Ces r\u00e9formes visaient \u00e0 assurer une meilleure utilisation des ressources hospitali\u00e8res, \u00e0 \u00e9viter autant que possible les h\u00e9bergements de longue dur\u00e9e, \u00e0 combler le d\u00e9ficit en mati\u00e8re d\u2019intervention pr\u00e9ventive pour maintenir l\u2019autonomie fonctionnelle, \u00e0 contenir l\u2019augmentation des d\u00e9penses et \u00e0 r\u00e9soudre le difficile acc\u00e8s aux soins, qui repr\u00e9sente le probl\u00e8me structurel central de tout syst\u00e8me de sant\u00e9 et de services sociaux \u00e0 forte composante publique. Ces r\u00e9formes prenaient en consid\u00e9ration la rapide transition d\u00e9mographique et donc \u00e9pid\u00e9miologique en cours au Qu\u00e9bec et le risque d\u2019effondrement du syst\u00e8me de sant\u00e9. Au terme de ce mouvement de r\u00e9forme, le Qu\u00e9bec ne comptait plus que 34 \u00e9tablissements de soins de longue dur\u00e9e publics sur son immense territoire.<\/p>\n

Ces r\u00e9formes, d\u2019une ampleur incomparable \u00e0 l\u2019\u00e9chelle internationale, ont \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9es d\u2019importantes innovations, comme la cr\u00e9ation, \u00e0 partir de 2002, des groupes de m\u00e9decine de famille \u2015 qui n\u2019ont cependant pas compl\u00e8tement r\u00e9ussi \u00e0 prendre en charge les besoins des a\u00een\u00e9s \u2015, l\u2019actualisation de la philosophie d\u2019intervention en CHSLD par l\u2019adoption de l\u2019approche milieu de vie<\/a> \u2015 visant \u00e0 offrir des soins et des services personnalis\u00e9s et favorables \u00e0 la sant\u00e9 biopsychosociale des r\u00e9sidents \u2015 et l\u2019approche adapt\u00e9e \u00e0 la personne \u00e2g\u00e9e en milieu hospitalier<\/a> \u2015 qui aurait d\u00fb rendre les h\u00f4pitaux mieux adapt\u00e9s aux sp\u00e9cificit\u00e9s du grand \u00e2ge. Mais l\u2019approche milieu de vie n\u2019a eu aucun effet r\u00e9el et l\u2019approche adopt\u00e9e \u00e0 la personne \u00e2g\u00e9e a connu une mise en \u0153uvre difficile.<\/p>\n

Les r\u00e9formes prioritaires aujourd\u2019hui<\/strong><\/p>\n

Pourquoi ce volontarisme apparent des politiques publiques n\u2019a-t-il pas r\u00e9ussi \u00e0 prot\u00e9ger les personnes vivant en CHSLD, alors que les bonnes pratiques \u00e9taient assez bien connues ? Il y a des raisons internes et externes \u00e0 cela. \u00c0 l\u2019interne, l\u2019organisation des CHSLD est rest\u00e9e fond\u00e9e en grande partie sur une conception industrielle des soins, directement h\u00e9rit\u00e9e du mod\u00e8le asilaire du 19e<\/sup> si\u00e8cle\u00a0: la philosophie en mati\u00e8re de soins, les modalit\u00e9s de gestion et l\u2019organisation du travail sont demeur\u00e9es archa\u00efques et ont ainsi contribu\u00e9 \u00e0 une certaine inertie des CHSLD face aux effets de la pand\u00e9mie. \u00c0 l\u2019externe, c\u2019est tout le continuum de services, qui va de la pr\u00e9vention et de la perte d\u2019autonomie fonctionnelle aux strat\u00e9gies de compensation, qui n\u2019a pas su mettre en \u0153uvre ne serait-ce qu\u2019une des innovations promues depuis le milieu des ann\u00e9es 1990.<\/p>\n

Cette incapacit\u00e9 \u00e0 instaurer des politiques publiques \u00e0 premi\u00e8re vue positives a plusieurs causes fondamentales\u00a0: le sous-investissement chronique et largement reconnu dans le secteur des soins, le manque d\u2019int\u00e9r\u00eat pour g\u00e9rer le changement, une gestion dont la comp\u00e9tence et l\u2019influence sont in\u00e9gales (notamment en raison de son affaiblissement d\u00e9coulant de la r\u00e9forme de 2015) et un r\u00e9formisme mal focalis\u00e9 qui privil\u00e9gie les r\u00e9formes structurelles plut\u00f4t que les r\u00e9formes manag\u00e9riales et cliniques.<\/p>\n

\u00c0 cela, il faut ajouter les effets d\u00e9sorganisateurs d\u2019une politique ayant de facto favoris\u00e9 l\u2019expansion du secteur priv\u00e9 dans le domaine pourtant strat\u00e9gique de l\u2019h\u00e9bergement. Pensons, entre autres choses, aux r\u00e9sidences priv\u00e9es pour a\u00een\u00e9s (RPA), qui sont beaucoup plus nombreuses au Qu\u00e9bec que dans les autres provinces canadiennes. Par leurs choix op\u00e9rationnels, en adoptant des pratiques qui ont pour effet d\u2019accro\u00eetre la perte d\u2019autonomie des personnes concern\u00e9es, ces \u00e9tablissements contreviennent \u00e0 certains principes fondamentaux de l\u2019organisation publique des services.<\/p>\n

Il d\u00e9coule de cette analyse trois chantiers prioritaires et r\u00e9alistes\u00a0:<\/p>\n