{"id":269414,"date":"2021-05-06T10:30:23","date_gmt":"2021-05-06T14:30:23","guid":{"rendered":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/issues\/laide-medicale-a-mourir-en-cas-de-troubles-mentaux-lecons-de-lexperience-belge\/"},"modified":"2025-10-07T23:31:11","modified_gmt":"2025-10-08T03:31:11","slug":"laide-medicale-a-mourir-en-cas-de-troubles-mentaux-lecons-de-lexperience-belge","status":"publish","type":"issues","link":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/fr\/2021\/05\/laide-medicale-a-mourir-en-cas-de-troubles-mentaux-lecons-de-lexperience-belge\/","title":{"rendered":"L\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir en cas de troubles mentaux : le\u00e7ons de l\u2019exp\u00e9rience belge"},"content":{"rendered":"

Apr\u00e8s un long processus de d\u00e9bats et d\u2019amendements, le S\u00e9nat du Canada a finalement adopt\u00e9 le projet de loi C-7 sur l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir<\/a> le 17 mars 2021. Cette loi supprime le crit\u00e8re de \u00ab mort naturelle raisonnablement pr\u00e9visible \u00bb<\/a> \u2015 suivant ainsi le jugement Truchon et Gladu de la Cour sup\u00e9rieure du Qu\u00e9bec de 2019 \u2015, tout en ajoutant de nouvelles \u00ab mesures de sauvegarde \u00bb pour les personnes qui demandent l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir dans ces conditions-l\u00e0.<\/p>\n

Au centre des d\u00e9bats se trouvait aussi la question de rendre l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir accessible \u00e0 des personnes souffrant uniquement de troubles mentaux, c\u2019est-\u00e0-dire de \u00ab probl\u00e8mes qui rel\u00e8vent principalement du domaine de la psychiatrie<\/a>, comme la d\u00e9pression et les troubles de la personnalit\u00e9 \u00bb. La loi actuelle les exclut temporairement de l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir, et cela, jusqu\u2019au 17 mars 2023. Ce d\u00e9lai permettra \u00e0 un groupe d\u2019experts d\u2019examiner les protocoles relatifs \u00e0 cette question et de formuler des recommandations au gouvernement. Or l\u2019exp\u00e9rience belge, o\u00f9 l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir, appel\u00e9e \u00ab euthanasie \u00bb, est accessible depuis 12 ans \u00e0 des personnes souffrant de troubles mentaux, est riche en enseignements \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n

En Belgique, l\u2019euthanasie pour souffrance psychique a \u00e9t\u00e9 au centre du d\u00e9bat durant les premiers mois de 2020 quand, pour la premi\u00e8re fois, trois m\u00e9decins, accus\u00e9s d\u2019empoisonnement, ont \u00e9t\u00e9 traduits devant une cour d\u2019assises<\/a>. Le 27 avril 2010, Tine Nys, alors \u00e2g\u00e9e de 38 ans, a \u00e9t\u00e9 euthanasi\u00e9e \u00e0 sa demande, en raison de souffrances psychiques intol\u00e9rables dues \u00e0 une affection mentale incurable, en l\u2019occurrence le trouble du spectre autistique et le trouble de la personnalit\u00e9 borderline. C\u2019est la famille qui avait port\u00e9 plainte en 2011. Les trois m\u00e9decins ont finalement \u00e9t\u00e9 acquitt\u00e9s par le jury, mais le d\u00e9bat sur cette forme sp\u00e9cifique d\u2019euthanasie a depuis lors repris de plus belle. Je fus l\u2019une des expertes m\u00e9dicales nomm\u00e9es par les avocats de la famille dans ce proc\u00e8s. Je vous propose ici non pas de revenir sur le proc\u00e8s, mais d\u2019articuler les dynamiques logiques probl\u00e9matiques qui sous-tendent la loi belge sur l\u2019euthanasie pour souffrance psychique et qui vaudront aussi pour la future l\u00e9gislation canadienne, quelle que soit la forme qu\u2019elle prendra.<\/p>\n

La Loi relative \u00e0 l\u2019euthanasie<\/em><\/a>, entr\u00e9e en vigueur en 2002, repose sur trois piliers en ce qui concerne l\u2019\u00e9tat du demandeur : sa souffrance doit \u00eatre insupportable, sa condition m\u00e9dicalement sans issue, et sa souffrance insupportable doit \u00eatre la cons\u00e9quence de sa condition m\u00e9dicale d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9e. Si, pour le premier crit\u00e8re, le patient a l\u2019autorit\u00e9 de d\u00e9cider de sa souffrance, pour le deuxi\u00e8me, la loi belge prescrit explicitement que l\u2019incurabilit\u00e9 doit \u00eatre m\u00e9dicalement constat\u00e9e. Or il est assez commun\u00e9ment admis que l\u2019incurabilit\u00e9 d\u2019une condition mentale ne peut \u00eatre objectiv\u00e9e, c\u2019est-\u00e0-dire constat\u00e9e de fa\u00e7on ind\u00e9pendante de la personne qui souffre. Cette impossibilit\u00e9 est alors pudiquement remplac\u00e9e par un bilan attestant que le patient reste sans perspectives apr\u00e8s s\u2019\u00eatre investi raisonnablement dans une vari\u00e9t\u00e9 d\u2019options th\u00e9rapeutiques pr\u00e9vues pour am\u00e9liorer sa condition, et ce, sans r\u00e9sultat satisfaisant et sans, non plus, de perspective raisonnable de mieux-\u00eatre en suivant d\u2019autres pistes th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

Le crit\u00e8re d\u2019incurabilit\u00e9<\/strong><\/p>\n

Notons d\u2019abord que le contr\u00f4le de l\u2019incurabilit\u00e9 n\u2019est pas op\u00e9rationnalis\u00e9\u00a0: il n\u2019y a pas, par exemple, un arbre de d\u00e9cision avec des crit\u00e8res \u00e0 chaque \u00e9tape (on ne tient pas compte des th\u00e9rapies suivies, du temps pendant lequel elles ont \u00e9t\u00e9 suivies ni des r\u00e9sultats). M\u00eame si l\u2019Association flamande des psychiatres a mis au point un protocole plus strict<\/a>, rien de cet ordre n\u2019est impos\u00e9 par la loi : la commission de contr\u00f4le \u2015 une commission f\u00e9d\u00e9rale qui, apr\u00e8s le d\u00e9c\u00e8s du patient, v\u00e9rifie que la pratique de l\u2019euthanasie respectait les conditions de la loi \u2015 n\u2019examine pas syst\u00e9matiquement et selon un protocole pr\u00e9\u00e9tabli si, pour une pathologie donn\u00e9e, les voies th\u00e9rapeutiques existantes ont \u00e9t\u00e9 explor\u00e9es. Par exemple, un diagnostic majeur pour ce type d\u2019euthanasie est la d\u00e9pression. La commission ne s\u2019offusque pas du fait qu\u2019une voie th\u00e9rapeutique reconnue, telle que la th\u00e9rapie par \u00e9lectroconvulsion, n\u2019ait pas \u00e9t\u00e9 essay\u00e9e en cas d\u2019euthanasie pour cause de d\u00e9pression. Aux Pays-Bas, quand un patient refuse une th\u00e9rapie \u2015 ce qui est son droit \u2015, l\u2019option pour l\u2019euthanasie se referme.<\/p>\n

Or, m\u00eame avec une op\u00e9rationnalisation pr\u00e9cise, cette retranscription du crit\u00e8re d\u2019incurabilit\u00e9 en termes d\u2019engagement exhaustif dans les options th\u00e9rapeutiques existantes est fallacieuse. L\u2019erreur de raisonnement a trait au parall\u00e8le entre maladie somatique et \u00ab maladie \u00bb mentale. Prenons le cancer et la d\u00e9pression. Si, pour un cancer, on pr\u00e9cise le type de chimioth\u00e9rapie que le patient devrait suivre, le parall\u00e8le superficiel serait alors que pour une affection mentale, on indique une psychoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique. Or l\u2019\u00e9l\u00e9ment d\u00e9cisif pour la gu\u00e9rison par chimioth\u00e9rapie est la mol\u00e9cule administr\u00e9e, alors que de nombreuses \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019\u00e9l\u00e9ment d\u00e9cisif pour le r\u00e9tablissement par psychoth\u00e9rapie n\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment pas le type de psychoth\u00e9rapie, mais bien la relation au th\u00e9rapeute. En outre, il est confirm\u00e9 que l\u2019\u00e9l\u00e9ment d\u00e9cisif dans cette relation est la personnalit\u00e9 du th\u00e9rapeute.<\/p>\n

De nombreuses \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019\u00e9l\u00e9ment d\u00e9cisif pour le r\u00e9tablissement par psychoth\u00e9rapie n\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment pas le type de psychoth\u00e9rapie, mais bien la relation au th\u00e9rapeute.<\/p><\/blockquote>\n

En d\u2019autres termes, une application rigoureuse \u00e0 la maladie mentale de la m\u00eame logique th\u00e9rapeutique que celle exig\u00e9e pour la maladie somatique imposerait non pas l\u2019exploration de la psychoth\u00e9rapie, voire d\u2019un type particulier de psychoth\u00e9rapie, mais celle d\u2019un grand nombre de psychoth\u00e9rapies diff\u00e9rentes, en th\u00e9orie autant qu\u2019il y a de psychoth\u00e9rapeutes. Cela \u00e9tant infaisable, il est alors d\u00e9montr\u00e9 par l\u2019absurde que l\u2019objectivation du crit\u00e8re de l\u2019incurabilit\u00e9 en cas de maladie mentale est impossible.<\/p>\n

Si le raisonnement semble th\u00e9orique, c\u2019est bien par l\u2019aspect de la personnalit\u00e9 du th\u00e9rapeute que la probl\u00e9matique de l\u2019euthanasie pour maladie mentale investit le terrain clinique. En effet, les patients semblent rep\u00e9rer rapidement les cliniciens qui sont \u00ab\u00a0facilement\u00a0\u00bb d\u2019accord avec une euthanasie pour souffrance mentale, voire ceux qui ont comme principe \u00e9thique d\u2019accorder cette option en amont afin de faciliter la confiance en aval. Les t\u00e9moignages que j\u2019ai re\u00e7us de deux jeunes gens indiquent que les patients s\u2019\u00e9crivent et se communiquent les noms. Ces noms semblent circuler \u00e9galement parmi les cliniciens, provoquant parfois un vent de panique chez les th\u00e9rapeutes traitants ou dans l\u2019institution traitante, comme m\u2019en ont fait part quelques psychiatres impliqu\u00e9s dans des th\u00e9rapies difficiles avec des patients psychotiques. Certains patients s\u2019engagent dans une voie parall\u00e8le et font une demande d\u2019euthanasie aupr\u00e8s d\u2019autres psychiatres. Leur nom fait alors trembler le psychiatre traitant qui, \u00e0 partir de ce moment-l\u00e0, a l\u2019impression de devoir op\u00e9rer le couteau sur la gorge.<\/p>\n

L\u2019exigence de l\u2019engagement inconditionnel<\/strong><\/p>\n

In fine<\/em>, l\u2019incurabilit\u00e9 est un crit\u00e8re \u00e9thique. Les partisans de l\u2019euthanasie en cas de maladie mentale d\u00e9fendent l\u2019id\u00e9e que, comme pour la maladie somatique, des cas incurables de maladie mentale existent et, en outre, qu\u2019il soit a priori possible de documenter cette incurabilit\u00e9. Le fait que nous ne soyons pas encore au clair sur l\u2019\u00e9tiologie des maladies mentales ne semble pas \u00eatre un obstacle pour eux. Se r\u00e9f\u00e9rant par exemple au sida, comme le fait le Dr Wim Distelmans, copr\u00e9sident de la Commission de contr\u00f4le et d\u2019\u00e9valuation de l\u2019euthanasie, dans un entretien que j\u2019ai eu avec lui<\/a>, ils soulignent que, m\u00eame si l\u2019\u00e9tiologie du sida n\u2019\u00e9tait pas connue au d\u00e9but de cette maladie dans les ann\u00e9es 1980, il \u00e9tait n\u00e9anmoins possible de rep\u00e9rer, dans l\u2019\u00e9volution de la maladie, les signes indicatifs d\u2019un basculement vers une situation d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9e. Selon les partisans de l\u2019euthanasie, des signes de basculement existent aussi pour la maladie mentale. Ils pensent probablement \u00e0 la d\u00e9termination du patient et \u00e0 sa menace, plus ou moins explicite, de se suicider si l\u2019autorisation pour l\u2019euthanasie se fait trop attendre.<\/p>\n

\u00c0 nouveau, les erreurs de raisonnement trouvent leur origine dans le parall\u00e8le trop superficiel entre maladie somatique et maladie mentale. Or la confiance sinc\u00e8re et profonde dans la vitalit\u00e9 et les ressources du patient participe<\/em> de ses chances de r\u00e9tablissement en cas de souffrance mentale. En d\u2019autres termes, m\u00eame si on ne peut exclure qu\u2019a posteriori nous devrions constater que ce ne sont pas tous les patients qui se remettront de leur souffrance mentale, ils auront pourtant eu d\u2019autant plus de probabilit\u00e9 de s\u2019en remettre que leur clinicien traitant aura d\u2019entr\u00e9e de jeu eu confiance en leur r\u00e9tablissement. Cela n\u2019a rien de comparable avec un cancer ou avec le sida en phase terminale. On voit ici combien les logiques \u00e9thiques diff\u00e8rent entre m\u00e9decine du corps et soins de l\u2019\u00e2me !<\/p>\n

Les erreurs de raisonnement trouvent leur origine dans le parall\u00e8le trop superficiel entre maladie somatique et maladie mentale. Or la confiance sinc\u00e8re et profonde dans la vitalit\u00e9 et les ressources du patient participe<\/em> de ses chances de r\u00e9tablissement en cas de souffrance mentale.<\/p><\/blockquote>\n

Comment agir face \u00e0 ces \u00ab signes de basculement d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9 \u00bb que sont la d\u00e9termination du patient \u00e0 obtenir l\u2019euthanasie et la menace de suicide ? Il est important de noter que sous cette forme si polaris\u00e9e dans la relation au clinicien (\u00ab Donnez-moi la mort ou je la prends\u00a0! \u00bb), ces signes n\u2019apparaissent que parce que l\u2019option de l\u2019euthanasie pour souffrance mentale existe ; il s\u2019agit donc d\u2019une nouvelle forme de rapport clinique. Or, maintenant qu\u2019elle existe, il faut composer avec cette nouvelle donne.<\/p>\n

Il est important de reconna\u00eetre que, m\u00eame s\u2019il est radical, le patient est n\u00e9anmoins sinc\u00e8re\u00a0: ici comme ailleurs, il dit la v\u00e9rit\u00e9 et il faut en prendre la juste mesure. Cependant, l\u2019\u00e9thique clinique impose aussi au clinicien de rep\u00e9rer, dans cette situation polaris\u00e9e et tendue comme dans toute autre situation clinique, la logique qui sous-tend cette nouvelle forme de rapport ; dans sa forme la plus radicale, cette logique est l\u2019exigence de l\u2019engagement inconditionnel. En d\u2019autres termes, revient de fa\u00e7on frontale \u00ab en fin de parcours \u00bb l\u2019exigence de ce qui a probablement manqu\u00e9 plus en amont du parcours dans la vie ou dans la prise en charge : l\u2019amour et la confiance inconditionnelle.<\/p>\n

Faire le pari de la vie<\/strong><\/p>\n

L\u2019organisation des soins en sant\u00e9 mentale, calqu\u00e9e en grande partie sur le mod\u00e8le m\u00e9dical et la prise en charge \u2015 et, surtout, la prise en charge apr\u00e8s la premi\u00e8re ligne \u2015, est partitionn\u00e9e, sp\u00e9cialis\u00e9e, compartiment\u00e9e, c\u2019est-\u00e0-dire, d\u2019abord et surtout, conditionn\u00e9e<\/em>. Ces conditions se rattachent, par exemple, au diagnostic et \u00e0 l\u2019\u00e9tat du patient. En m\u00e9decine, il n\u2019y a rien de plus logique ! Mais en soins de l\u2019\u00e2me, le fait d\u2019\u00eatre refus\u00e9 dans un certain lieu de soins, dans un certain rapport de soins, d\u2019\u00eatre renvoy\u00e9 d\u2019un clinicien \u00e0 un autre, mine (progressivement) le ressort mental du patient. Il n\u2019est pas rare que la parole du patient \u00ab la mort ou la mort \u00bb soit alors le reflet de cette exp\u00e9rience d\u2019une accumulation de refus, voire de rejets ou d\u2019abandons, ou de ce qu\u2019il a v\u00e9cu comme tel. L\u2019euthanasie, en particulier celle avec l\u2019assentiment du corps m\u00e9dical, prend alors la forme : \u00ab\u00a0Enfin, l\u2019\u00e9tendue de ma douleur est entendue dans sa vraie mesure\u00a0: celle qui se joue sur le fil entre vie et mort.\u00a0\u00bb<\/p>\n

Cette parole sinc\u00e8re du patient accule maintenant certains cliniciens belges (qui ont parfois l\u2019impression de perdre toute marge de man\u0153uvre th\u00e9rapeutique) \u00e0 envisager la voie de l\u2019euthanasie afin de garder le lien avec le patient. L\u2019option de l\u2019euthanasie donne alors une nouvelle marge de man\u0153uvre o\u00f9 le d\u00e9sir de vie peut encore se n\u00e9gocier. Cependant, cette option \u00ab\u00a0th\u00e9rapeutique\u00a0\u00bb a des effets secondaires d\u00e9l\u00e9t\u00e8res, d\u2019abord en raison d\u2019un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 chez les patients concern\u00e9s, car on a vu bon nombre d\u2019entre eux, apr\u00e8s un moment de r\u00e9pit, pr\u00e9f\u00e9rer finalement l\u2019euthanasie \u00e0 la vie. Qui plus est, cette option a aussi des effets secondaires au-del\u00e0 de ces patients : l\u2019acceptation et l\u2019installation du principe de l\u2019euthanasie dans le champ des soins en sant\u00e9 mentale. Ce principe int\u00e9gr\u00e9 fragilise la robustesse du tissu de prise en charge de fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale\u00a0: en effet, quand le d\u00e9sir de vie se n\u00e9gocie sur le fil de la mort, le patient tentera de rep\u00e9rer le moindre instant o\u00f9 la confiance du th\u00e9rapeute faiblit. L\u2019\u00e9ventualit\u00e9 imaginable<\/em> de l\u2019euthanasie viendra confirmer son d\u00e9sespoir qui lui signale que, de toute fa\u00e7on, on ne tient pas \u00e0 lui, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019on ne tient pas \u00e0 lui de la seule fa\u00e7on que cet engagement puisse compter, notamment de fa\u00e7on inconditionnelle.<\/p>\n

Pourtant, je pense qu\u2019une r\u00e9ponse est possible au d\u00e9fi radical du patient \u00ab\u00a0la mort ou la mort\u00a0\u00bb. Une fois de plus, mais de la fa\u00e7on la plus cruciale, c\u2019est \u00e0 son talent en mati\u00e8re d\u2019acrobatie mentale que le clinicien doit faire appel. Il ne s\u2019agit ni de relativiser ni de minimiser le message du patient, mais bien de faire le pari de la vie. En effet, je propose que le clinicien s\u2019en tienne alors \u00e0 une \u00e9coute la plus exhaustive possible, y compris celle du d\u00e9sir de mort \u2015 et de l\u2019imminence, de la n\u00e9cessit\u00e9, voire de l\u2019in\u00e9vitabilit\u00e9 de la mort \u2015, mais qu\u2019il invite dans le m\u00eame mouvement son patient \u00e0 en dire plus, et ce, d\u00e8s le lendemain. Le lendemain, il trouvera \u00e0 r\u00e9inviter le patient pour le surlendemain, et ainsi de suite. C\u2019est alors aux talents de Sh\u00e9h\u00e9razade qu\u2019est convoqu\u00e9 le clinicien, tant et si bien qu\u2019en fin de compte, la s\u00e9duction op\u00e8re et le patient bascule du c\u00f4t\u00e9 de la vie.<\/p>\n

Au Canada, le groupe d\u2019experts qui sera appel\u00e9 \u00e0 examiner l\u2019ouverture de l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir \u00e0 des patients souffrant uniquement d\u2019un trouble mental n\u2019aura pas la t\u00e2che facile. Si une grande partie de l\u2019opinion publique, notamment au Qu\u00e9bec, est favorable \u00e0 l\u2019\u00e9largissement de l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir, de nombreux groupes et organismes continuent de s\u2019y opposer. Au sein de la communaut\u00e9 des psychiatres du Qu\u00e9bec<\/a>, par exemple, les avis semblent diverger. Du point de vue de ma pratique de psychologue clinicienne, je tiens \u00e0 rappeler ce fait\u00a0: la seule r\u00e9ponse clinique \u00e0 la d\u00e9termination du patient \u00e0 mourir est celle de la d\u00e9termination du clinicien \u00e0 travailler avec lui. L\u2019introduction de l\u2019euthanasie dans le champ de la sant\u00e9 mentale fait en sorte que cette exigence fait un retour crucial et r\u00e9v\u00e8le pr\u00e9cis\u00e9ment la d\u00e9faillance structurelle principale dans le domaine des soins en sant\u00e9 mentale\u00a0: celle de l\u2019engagement inconditionnel.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Apr\u00e8s un long processus de d\u00e9bats et d\u2019amendements, le S\u00e9nat du Canada a finalement adopt\u00e9 le projet de loi C-7 sur l\u2019aide m\u00e9dicale \u00e0 mourir le 17 mars 2021. 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