{"id":268525,"date":"2020-07-07T10:31:53","date_gmt":"2020-07-07T14:31:53","guid":{"rendered":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/issues\/des-interpretations-erronees-du-protocole-de-triage-du-quebec\/"},"modified":"2025-10-07T23:06:46","modified_gmt":"2025-10-08T03:06:46","slug":"des-interpretations-erronees-du-protocole-de-triage-du-quebec","status":"publish","type":"issues","link":"https:\/\/policyoptions.irpp.org\/fr\/2020\/07\/des-interpretations-erronees-du-protocole-de-triage-du-quebec\/","title":{"rendered":"Des interpr\u00e9tations erron\u00e9es du protocole de triage du Qu\u00e9bec"},"content":{"rendered":"

Plusieurs critiques ont \u00e9t\u00e9 formul\u00e9es<\/a>\u00a0\u00e0 l\u2019\u00e9gard du protocole de triage du Qu\u00e9bec. Elles d\u00e9coulent, \u00e0 notre avis, d\u2019erreurs d\u2019interpr\u00e9tation, ou, du moins, d\u2019une analyse incompl\u00e8te de trois aspects\u00a0principaux\u00a0: le processus d\u2019\u00e9laboration du protocole, la sp\u00e9cificit\u00e9 des crit\u00e8res cliniques retenus et les r\u00e9percussions du maintien d\u2019un statu quo en triage aux soins intensifs. Ayant dirig\u00e9 l\u2019\u00e9laboration du protocole, nous souhaitons d\u00e9boulonner certains mythes et contribuer \u00e0 un dialogue constructif.<\/p>\n

Le protocole a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 derri\u00e8re des portes closes\u00a0: faux<\/strong><\/p>\n

Le 17 mars 2020, la Dre Lucie Opatrny, sous-ministre adjointe qui pr\u00e9side le Comit\u00e9 directeur clinique COVID-19 du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des Services sociaux<\/a> (MSSS), a confi\u00e9 \u00e0 notre \u00e9quipe le mandat d\u2019\u00e9laborer un protocole de triage aux soins intensifs. Face \u00e0 l\u2019urgence de la situation, nous avons rassembl\u00e9 d\u00e8s le lendemain un groupe de 47 experts ind\u00e9pendants<\/a> provenant de disciplines et de milieux divers (clinique, universitaire, gouvernemental, soci\u00e9t\u00e9 civile, etc.) et \u00e9tant compos\u00e9 de m\u00e9decins, d\u2019infirmi\u00e8res, de gestionnaires, d\u2019\u00e9thiciens, d\u2019avocats, d\u2019intervenants psychosociaux et d\u2019usagers partenaires.\u00a0L\u2019Institut national d\u2019excellence en sant\u00e9 et en services sociaux<\/a> (INESSS) a soutenu la d\u00e9marche par une revue de la litt\u00e9rature et une analyse comparative des divers protocoles internationaux. Le protocole de l\u2019Ontario a \u00e9t\u00e9 retenu comme fondement de nos travaux. Nous avons aussi r\u00e9uni un panel de six patients partenaires du Centre d\u2019excellence sur le partenariat avec les patients et le public<\/a> pour qu\u2019il donne de la r\u00e9troaction avant de soumettre, le 25 mars 2020, le document \u00ab final \u00bb au MSSS.<\/p>\n

Le protocole a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9 par le Comit\u00e9 directeur le 9 avril. Il a \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9 le lendemain \u00e0 tous les \u00e9tablissements du r\u00e9seau ainsi qu\u2019aux 10\u00a0000 m\u00e9decins du Qu\u00e9bec, t\u00e9l\u00e9vers\u00e9 sur le site Internet du Coll\u00e8ge des m\u00e9decins du Qu\u00e9bec<\/a> (avec le formulaire de triage<\/a>) et publi\u00e9 plus r\u00e9cemment sur le site du MSSS<\/a>. Nous avons accord\u00e9 plusieurs entrevues aux m\u00e9dias (radio<\/a>, t\u00e9l\u00e9vision<\/a> et presse<\/a> \u00e9crite<\/a>) pour expliquer le protocole \u00e0 la population. Nous avons \u00e9galement rencontr\u00e9 les personnes et les associations de patients qui ont manifest\u00e9 des pr\u00e9occupations \u00e0 l\u2019\u00e9gard du protocole, dont la d\u00e9put\u00e9e provinciale Jennifer Maccarone<\/a> et la Soci\u00e9t\u00e9 qu\u00e9b\u00e9coise de la d\u00e9ficience intellectuelle<\/a>. Certaines d\u2019entre elles ont accept\u00e9 de participer \u00e0 la mise \u00e0 jour du protocole en vue d\u2019une deuxi\u00e8me vague.<\/p>\n

Les patients qui pr\u00e9sentent un crit\u00e8re d\u2019exclusion ne recevront pas de soins et d\u00e9c\u00e9deront\u00a0: faux<\/strong><\/p>\n

Le protocole indique clairement que tous les patients seront soign\u00e9s. Chaque vie humaine est valoris\u00e9e, m\u00e9rite le respect, les soins et la compassion. Le protocole repose sur une communication claire avec les patients ou leur repr\u00e9sentant au sujet de leurs volont\u00e9s et de leurs pr\u00e9f\u00e9rences \u00e0 l\u2019\u00e9gard des soins.<\/p>\n

L\u2019alternative \u00e0 une intubation aux soins intensifs n\u2019est pas n\u00e9cessairement le d\u00e9c\u00e8s. La premi\u00e8re vague de COVID-19 nous a enseign\u00e9 que pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients qui\u00a0 ont \u00e9t\u00e9 admis aux soins intensifs n\u2019ont pas requis de ventilation m\u00e9canique et ont pu se r\u00e9tablir gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019oxyg\u00e9nation et \u00e0 d\u2019autres traitements non invasifs. Cela est capital, car l\u2019intubation, conjugu\u00e9e \u00e0 une p\u00e9riode de ventilation m\u00e9canique prolong\u00e9e, n\u2019est pas b\u00e9nigne et ne garantit pas la gu\u00e9rison. Elle laisse souvent des s\u00e9quelles importantes<\/a> en plus d\u2019\u00eatre une atteinte \u00e0 l\u2019int\u00e9grit\u00e9 physique de la personne. L\u2019espoir de r\u00e9cup\u00e9rer apr\u00e8s un s\u00e9jour aux soins intensifs repose, entre autres, sur de bonnes r\u00e9serves physiologiques, une longue r\u00e9adaptation, une intensification des ressources m\u00e9dicales et un \u00e9norme soutien familial ou social. Cette \u00e9preuve physiologique est insurmontable pour la majorit\u00e9 des patients qui n\u2019ont pas ces r\u00e9serves n\u00e9cessaires. Pour les autres, elle m\u00e8ne \u00e0 une in\u00e9luctable d\u00e9t\u00e9rioration de leur niveau d\u2019autonomie, et cela au terme de plusieurs mois marqu\u00e9s par des complications, d\u2019importants soins et de la r\u00e9adaptation.<\/p>\n

Le protocole est discriminatoire\u00a0: vrai et faux<\/strong><\/p>\n

Si les ressources \u00e9taient infinies, il n\u2019aurait pas lieu de proc\u00e9der \u00e0 des choix. S\u2019il y avait p\u00e9nurie, les m\u00e9decins auraient \u00e0 faire la discrimination entre patients, au sens litt\u00e9ral de \u00ab faire une distinction \u00bb, bas\u00e9e sur les chances de survie \u00e0 court terme (et non \u00e0 long terme comme l\u2019ont affirm\u00e9 certains commentateurs). En d\u2019autres mots, il y a discrimination dans le sens o\u00f9 il y a un choix \u00e0 faire.<\/p>\n

Si les ressources \u00e9taient infinies, il n\u2019aurait pas lieu de proc\u00e9der \u00e0 des choix. S\u2019il y avait p\u00e9nurie, les m\u00e9decins auraient \u00e0 \u00ab faire une distinction \u00bb, bas\u00e9e sur les chances de survie \u00e0 court terme des patients. En d\u2019autres mots, il y a discrimination dans le sens o\u00f9 il y a un choix \u00e0 faire.<\/p><\/blockquote>\n

Par contre, il est faux de dire que le protocole est discriminatoire au sens p\u00e9joratif du terme. Aucune population ne fait l\u2019objet d\u2019un traitement diff\u00e9renci\u00e9 et in\u00e9galitaire en raison de caract\u00e9ristiques personnelles. On ne dit pas : \u00ab Tous les patients avec un handicap ne devraient pas recevoir de soins. \u00bb Le faire serait en effet discriminatoire et inacceptable. Ce sont plut\u00f4t les probl\u00e8mes m\u00e9dicaux des patients, qui les emp\u00eacheraient vraisemblablement de survivre \u00e0 une intubation et \u00e0 une assistance respiratoire prolong\u00e9e, qui dictent le triage, en s\u2019appuyant sur des donn\u00e9es probantes. Le protocole fait explicitement r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la Charte des droits et libert\u00e9s de la personne du Qu\u00e9bec et exige que les membres du comit\u00e9 de triage \u00e9vitent les biais et la discrimination syst\u00e9mique.<\/p>\n

Une \u00e9valuation individualis\u00e9e peut permettre \u00e0 une personne handicap\u00e9e \u00ab d\u2019\u00e9chapper \u00bb aux statistiques qui ont un effet discriminatoire\u00a0: faux<\/strong><\/p>\n

La science du triage en soins intensifs nous apprend que les pronostics varient tr\u00e8s souvent d\u2019un m\u00e9decin \u00e0 l\u2019autre<\/a>. Maintenir le statu quo o\u00f9 un seul m\u00e9decin utilise des crit\u00e8res historiquement vagues pour statuer du devenir d\u2019un patient causerait des pr\u00e9judices aux populations vuln\u00e9rables et marginales dans un contexte de pand\u00e9mie (voir le texte de J. Dahine cit\u00e9 dans le protocole \u00e0 la page 3). Le protocole vise \u00e0 r\u00e9duire la variabilit\u00e9 pronostique et les erreurs de jugement en proposant des crit\u00e8res sp\u00e9cifiques, mesurables et fond\u00e9s sur des donn\u00e9es probantes<\/a>. De plus, chaque patient b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une \u00e9valuation m\u00e9dicale individualis\u00e9e, qui sera v\u00e9rifi\u00e9e par cinq<\/em> personnes.<\/p>\n

Nous sommes conscients des enjeux extr\u00eamement complexes qui entourent ce type de protocole sur les plans symbolique, sociopolitique et m\u00e9dicol\u00e9gal. Nous sommes d\u2019accord avec l\u2019ensemble des parties prenantes que la transparence est de mise. Nous sommes \u00e9galement sensibles \u00e0 la d\u00e9tresse de ceux qui se sentent injustement vis\u00e9s par les crit\u00e8res d\u2019exclusion. Le protocole met en place les moyens pour prot\u00e9ger les populations vuln\u00e9rables et marginales des jugements de valeur et de l\u2019arbitraire. Toute opinion contraire doit absolument inclure une analyse des cons\u00e9quences pour les diverses populations de maintenir le statu quo dans le processus d\u2019attribution de ressources de soins intensifs.<\/p>\n

Cet article fait partie du dossier\u00a0<\/strong>La pand\u00e9mie de coronavirus\u00a0: la r\u00e9ponse du Canada<\/strong><\/a>.<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Plusieurs critiques ont \u00e9t\u00e9 formul\u00e9es\u00a0\u00e0 l\u2019\u00e9gard du protocole de triage du Qu\u00e9bec. Elles d\u00e9coulent, \u00e0 notre avis, d\u2019erreurs d\u2019interpr\u00e9tation, ou, du moins, d\u2019une analyse incompl\u00e8te de trois aspects\u00a0principaux\u00a0: le processus d\u2019\u00e9laboration du protocole, la sp\u00e9cificit\u00e9 des crit\u00e8res cliniques retenus et les r\u00e9percussions du maintien d\u2019un statu quo en triage aux soins intensifs. 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