Pendant que les dirigeants politiques, les gestionnaires du syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 et les cliniciens s\u2019affairent \u00e0 g\u00e9rer la pand\u00e9mie de COVID-19 au quotidien, nous devons r\u00e9fl\u00e9chir d\u00e8s maintenant \u00e0 l\u2019apr\u00e8s-crise afin d\u2019en tirer le maximum de le\u00e7ons pour l\u2019avenir. Deux dimensions sont cruciales dans toute analyse de la gestion de la pand\u00e9mie, soit la capacit\u00e9 d\u2019agir de l\u2019\u00c9tat et le bon usage de l\u2019urgence.<\/p>\n
La capacit\u00e9 d\u2019agir de l\u2019\u00c9tat<\/strong><\/p>\n La r\u00e9flexion perp\u00e9tuelle sur le r\u00f4le et la taille de l\u2019\u00c9tat prend un relief particulier lorsqu\u2019une pand\u00e9mie \u00e9tale au grand jour notre forte d\u00e9pendance de l\u2019\u00c9tat et d\u2019une action gouvernementale comp\u00e9tente. Depuis les ann\u00e9es 1970, au gr\u00e9 des chocs \u00e9conomiques et de la mont\u00e9e d\u2019id\u00e9ologies pr\u00f4nant le \u00ab\u00a0moins d\u2019\u00c9tat \u00bb, la question des ressources et de la capacit\u00e9 de l\u2019\u00c9tat \u00e0 gouverner<\/a> et \u00e0 mettre en \u0153uvre efficacement des politiques<\/a> se trouve au centre des pr\u00e9occupations.<\/p>\n Le parti actuellement au pouvoir au Qu\u00e9bec, la Coalition avenir Qu\u00e9bec, avait mis en avant dans son programme politique une r\u00e9duction de la taille de l\u2019administration publique<\/a>. Le gouvernement lib\u00e9ral pr\u00e9c\u00e9dent avait d\u00e9j\u00e0 proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 des coupes budg\u00e9taires dans le secteur de la sant\u00e9 publique<\/a>. La pand\u00e9mie offre l\u2019occasion de remettre en question les automatismes id\u00e9ologiques au sujet du r\u00f4le de l\u2019\u00c9tat qui ont gagn\u00e9 en l\u00e9gitimit\u00e9 et circul\u00e9 abondamment ces derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n Ces automatismes prennent racine notamment dans ce qui a \u00e9merg\u00e9 depuis une quarantaine d\u2019ann\u00e9es comme l\u2019id\u00e9ologie dominante sur la r\u00e9forme des \u00c9tats et des gouvernements\u00a0: la\u00a0nouvelle gestion publique (New Public Management<\/em><\/a>). La NGP postule l\u2019impossibilit\u00e9 d\u2019une gestion publique efficiente et la sup\u00e9riorit\u00e9 des modes de gestion priv\u00e9s libres des r\u00e8gles et des contraintes dites bureaucratiques. Le corollaire de cette id\u00e9ologie r\u00e9formiste est la recherche d\u2019un all\u00e9gement consid\u00e9rable de l\u2019\u00c9tat et de ses ressources au moyen d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation de fonctions au march\u00e9. Pour les missions de l\u2019\u00c9tat qui seraient maintenues,\u00a0la NGP repose sur la foi en l\u2019intervention de leaders h\u00e9ro\u00efques, comme les grands chefs d\u2019entreprise, pour accro\u00eetre l\u2019efficacit\u00e9 du secteur public. L\u2019id\u00e9e est simple\u00a0: il suffit de recruter de tels leaders et de les rendre responsables devant la soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n Cette vision du gestionnaire priv\u00e9 au service de l\u2019\u00c9tat n\u2019est pas \u00e9trang\u00e8re \u00e0 l\u2019id\u00e9al du leader politique en vogue au Qu\u00e9bec actuellement. Elle ne doit cependant pas nous faire oublier qu\u2019un leadership affirm\u00e9 mais incapable de mobiliser les comp\u00e9tences et les ressources suffisantes pour faire face \u00e0 une crise est peu utile. Il faut donc que l\u2019\u00c9tat garde la capacit\u00e9 de concevoir des politiques publiques qui permettent une pr\u00e9paration ad\u00e9quate aux crises de tous ordres et une r\u00e9ponse inform\u00e9e par les connaissances scientifiques disponibles.<\/p>\n La question des ressources et des capacit\u00e9s n\u00e9cessaires pour g\u00e9rer une pand\u00e9mie d\u00e9passe la disponibilit\u00e9 des comp\u00e9tences et de l\u2019expertise au sein du gouvernement. La mobilisation efficace par le politique d\u2019une diversit\u00e9 de savoirs suppose un respect profond de la technocratie et des experts, et ce, qu\u2019ils se trouvent \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur ou \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur de l\u2019appareil gouvernemental. Elle suppose aussi que les leaders politiques fassent preuve d\u2019une certaine humilit\u00e9. Le politique doit disposer de m\u00e9canismes permettant d\u2019\u00e9tablir une collaboration rapide et efficace avec les experts et accepter de se laisser influencer par eux.<\/p>\n La pand\u00e9mie aura eu quelque chose de bon si elle permet de reconna\u00eetre les d\u00e9ficiences du projet d\u2019\u00c9tat minimaliste et de la vision \u00e9troitement manag\u00e9riale de la conduite des affaires publiques.<\/p><\/blockquote>\n Au-del\u00e0 des savoirs experts \u00e0 mobiliser, les appels r\u00e9p\u00e9t\u00e9s du premier ministre du Qu\u00e9bec \u00e0 la solidarit\u00e9 et \u00e0 l\u2019engagement des travailleurs de la sant\u00e9 et d\u2019autres secteurs essentiels nous rappellent quotidiennement que ceux-ci sont indispensables au fonctionnement de la soci\u00e9t\u00e9. Une telle situation ram\u00e8ne au sommet de l\u2019ordre du jour politique la valorisation de leur travail et l\u2019importance d\u2019\u00e9tablir une relation constructive entre le gouvernement et les associations professionnelles ou les syndicats. Or la recherche du \u00ab\u00a0moins d\u2019\u00c9tat \u00bb allait souvent de pair avec une remise en question des conditions de travail d\u2019acteurs dont le quotidien diff\u00e8re grandement de l\u2019image qui est v\u00e9hicul\u00e9e.<\/p>\n La pand\u00e9mie aura eu quelque chose de bon si elle permet de reconna\u00eetre les d\u00e9ficiences du projet d\u2019\u00c9tat minimaliste et de la vision \u00e9troitement manag\u00e9riale de la conduite des affaires publiques, \u00e9tant donn\u00e9 leurs cons\u00e9quences possibles sur la disponibilit\u00e9 et la valorisation d\u2019une main-d\u2019\u0153uvre dont le caract\u00e8re indispensable est apparu plus clairement aux yeux de tous. Il faudra le rappeler au pouvoir politique une fois la crise pass\u00e9e.<\/p>\n Le bon usage de l\u2019urgence<\/strong><\/p>\n Alors que l\u2019urgence est souvent vue comme une contrainte, elle peut se r\u00e9v\u00e9ler un atout dans certaines circonstances. La pand\u00e9mie actuelle montre que les syst\u00e8mes de soins de sant\u00e9 poss\u00e8dent des capacit\u00e9s d\u2019adaptation insoup\u00e7onn\u00e9es. Des ordres professionnels se sont entendus rapidement pour introduire davantage de flexibilit\u00e9, valorisant la comp\u00e9tence des professionnels<\/a> plut\u00f4t que leurs titres. Ainsi, le Coll\u00e8ge des m\u00e9decins du Qu\u00e9bec (CMQ) collabore avec l\u2019Ordre professionnel de la physioth\u00e9rapie du Qu\u00e9bec pour augmenter l\u2019autonomie des physioth\u00e9rapeutes et des ergoth\u00e9rapeutes<\/a> dans le choix des appareils de soutien \u00e0 la mobilisation (comme les d\u00e9ambulateurs) et pour leur permettre d\u2019administrer les tests de d\u00e9pistage de la COVID<\/a>-19. Le principe immuable de la rencontre m\u00e9decin-patient en face \u00e0 face prend une tournure technologique avec l\u2019autorisation des t\u00e9l\u00e9consultations<\/a>. Et le CMQ accepte<\/a> finalement la prescription \u00e9lectronique<\/a> ou t\u00e9l\u00e9copi\u00e9e, d\u00e9laissant le papier.<\/p>\n C\u2019est la preuve que tous ces changements \u00e9taient possibles, m\u00eame si des param\u00e8tres rigoureux (vie priv\u00e9e, confidentialit\u00e9, reddition de comptes, qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins) doivent n\u00e9cessairement accompagner le d\u00e9ploiement de ces nouvelles modalit\u00e9s. Le contexte d\u2019urgence nous montre que nous sommes capables d\u2019innovation malgr\u00e9 des pratiques et des rigidit\u00e9s bien ancr\u00e9es. Retournerons-nous \u00e0 \u00ab\u00a0l\u2019avant \u00bb sans plus faire d\u2019histoire\u00a0? S\u2019il est pour l\u2019instant difficile de se prononcer sur cette \u00e9ventualit\u00e9, il importe de d\u00e9terminer rapidement les m\u00e9canismes qui permettraient d\u2019apprendre de la situation de crise, et ce, en prenant en compte le point de vue des acteurs qui auront v\u00e9cu les innovations de pr\u00e8s, comme les patients, les professionnels de la sant\u00e9 et les gestionnaires. La recherche a un r\u00f4le cl\u00e9 \u00e0 jouer<\/a> pour consolider ces apprentissages.<\/p>\n La pand\u00e9mie nous enseigne que la pr\u00e9paration de l\u2019urgence, plut\u00f4t que la r\u00e9action \u00e0 celle-ci, constitue un investissement essentiel. Pendant de nombreuses ann\u00e9es, la sant\u00e9 publique a \u00e9t\u00e9 la grande n\u00e9glig\u00e9e des investissements dans le domaine de la sant\u00e9 (de 1,5\u00a0\u00e0 4\u00a0% du budget des provinces en sant\u00e9<\/a>). Dans un monde aussi int\u00e9gr\u00e9 que celui dans lequel nous vivons, les pand\u00e9mies deviendront des r\u00e9alit\u00e9s r\u00e9currentes<\/a>, comme des chercheurs l\u2019indiquent depuis longtemps. Il faut soutenir la recherche fondamentale dans ce secteur et d\u00e9velopper des capacit\u00e9s au-del\u00e0 de la surveillance pour inclure la mod\u00e9lisation des \u00e9pid\u00e9mies et la connaissance des facteurs sociaux, politiques et organisationnels qui influent sur les capacit\u00e9s d\u2019anticipation d\u2019une soci\u00e9t\u00e9, sur la qualit\u00e9 de la r\u00e9ponse \u00e0 la crise et sur l\u2019aptitude \u00e0 s\u2019en remettre.<\/p>\n Enfin, l\u2019\u00ab\u00a0\u00e9tat d\u2019urgence sanitaire \u00bb est un concept juridique qui ne prend de v\u00e9ritable mat\u00e9rialit\u00e9 que lorsqu\u2019il est mis en dialogue avec la science et la sant\u00e9 publique. L\u2019importance de g\u00e9n\u00e9rer des donn\u00e9es fiables, v\u00e9rifiables, valides et de qualit\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique est donc primordiale. Mais la mobilisation de cette science par les gouvernements ne doit pas occulter les droits humains.<\/p>\n En contexte d\u2019urgence, il est donc important de maintenir un dialogue entre les juristes, les experts en sant\u00e9 publique et le gouvernement afin d\u2019\u00e9laborer des strat\u00e9gies de r\u00e9ponse non seulement pertinentes scientifiquement, mais aussi respectueuses le plus possible des droits humains. Le professeur de philosophie Daniel Weinstock recommandait r\u00e9cemment<\/a> que le gouvernement du Qu\u00e9bec mette en place un comit\u00e9 de sages ayant justement pour mandat de r\u00e9fl\u00e9chir, en continu, aux droits des individus en temps de pand\u00e9mie. Or, dans l\u2019urgence, ce dialogue risque d\u2019\u00eatre rel\u00e9gu\u00e9 au second plan, les citoyens se ralliant souvent aux directives de leurs gouvernements, qui b\u00e9n\u00e9ficient en temps de crise d\u2019une l\u00e9gitimit\u00e9 parfois in\u00e9gal\u00e9e<\/a>. Si un tel appui peut faciliter le respect des mesures de confinement, trop s\u2019appuyer sur le leadership politique comporte des risques. Celui-ci doit s\u2019adapter de mani\u00e8re \u00e0 partager la gestion de la pand\u00e9mie avec un r\u00e9seau plus large d\u2019experts et de leaders du r\u00e9seau de la sant\u00e9.<\/p>\n Malgr\u00e9 les exigences du moment, la crise doit nous amener \u00e0 \u00e9tablir les changements politiques positifs qui pourraient en r\u00e9sulter pour l\u2019avenir. Nous avons \u00e9voqu\u00e9 ici les rapports entre science et politique et entre gouvernants et gouvern\u00e9s. Un nouveau contrat social faisant davantage de place \u00e0 la contribution d\u2019acteurs de statut et de condition plus modestes mais dont le r\u00f4le n\u2019en est pas moins indispensable pourrait voir le jour. Une autre avenue d\u2019investigation consisterait \u00e0 s\u2019interroger d\u00e8s maintenant sur les m\u00e9canismes \u00e0 mettre en place pour poursuivre le programme de transformation et d\u2019adaptation du syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 qui a pris forme pendant la pand\u00e9mie. Cette avenue n\u2019est pas ind\u00e9pendante de la pr\u00e9c\u00e9dente, puisqu\u2019elle s\u2019appuierait n\u00e9cessairement sur une volont\u00e9 collective de remettre en question ce qui, de longue date, limite la performance de ce syst\u00e8me de soins.<\/p>\n