S\u2019il y a une chose sur laquelle tous les gouvernements provinciaux du Canada s\u2019entendent, c\u2019est qu\u2019il n\u2019est plus possible, dans l\u2019\u00e9tat actuel des choses, de garantir un acc\u00e8s \u00e9quitable \u00e0 des soins de grande qualit\u00e9 en maintenant un bon rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9. Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 de l\u2019Ontario, sous l\u2019\u00e9gide du gouvernement pr\u00e9c\u00e9dent, a pris les devants et modifi\u00e9 le mode de financement des h\u00f4pitaux de la province dans un effort visant l\u2019adoption de pratiques exemplaires en mati\u00e8re de soins.<\/p>\n
\u00c0 partir de 2012, une partie du budget g\u00e9n\u00e9ral allou\u00e9 aux h\u00f4pitaux ontariens (soit le montant annuel auparavant vers\u00e9 pour l\u2019ensemble des soins dispens\u00e9s aux patients) a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9e par des allocations destin\u00e9es \u00e0 couvrir la prestation des \u00ab\u2009proc\u00e9dures fond\u00e9es sur la qualit\u00e9 (PFQ)\u2009\u00bb. En vertu de ce m\u00e9canisme, les h\u00f4pitaux re\u00e7oivent un montant fixe pour les diagnostics (par ex. pneumonie) et les actes m\u00e9dicaux (comme une arthroplastie du genou) r\u00e9alis\u00e9s dans le cadre de la prise en charge d\u2019un patient.<\/p>\n
Instaurer de grands changements d\u2019orientation au sein d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 est une t\u00e2che ardue. L\u2019exp\u00e9rience men\u00e9e jusqu\u2019ici en Ontario est-elle concluante? Oui et non. Les autres provinces peuvent-elles en tirer des le\u00e7ons? Sans aucun doute.<\/p>\n
Certains h\u00f4pitaux ont eu plus de facilit\u00e9 que d\u2019autres \u00e0 adopter ce nouveau mode de financement, en partie parce que leurs directions l\u2019ont utilis\u00e9 comme catalyseur pour susciter des \u00e9changes entre personnel clinique et administratif sur les meilleures fa\u00e7ons d\u2019am\u00e9liorer les services. Le \u00ab\u2009secret de la sauce\u2009\u00bb semble r\u00e9sider dans la collaboration \u00e9troite qui s\u2019\u00e9tablit entre les experts de la prestation des soins \u2013 comme les m\u00e9decins, les infirmi\u00e8res et les patients eux-m\u00eames \u2013 et les sp\u00e9cialistes du fonctionnement des h\u00f4pitaux \u2013 c\u2019est-\u00e0-dire les experts-comptables, les \u00e9quipes de soutien \u00e0 la d\u00e9cision et les analystes de politiques.<\/p>\n
Les budgets g\u00e9n\u00e9raux ont un avantage\u00a0: ils sont pr\u00e9visibles, stables et tr\u00e8s simples \u00e0 g\u00e9rer. Toutefois, font valoir les critiques<\/a>, ils ne comportent pas de mesures incitatives destin\u00e9es \u00e0 promouvoir l\u2019efficacit\u00e9 et ne sont pas toujours transparents ou \u00e9quitables. Par ailleurs, ils n\u2019encourageraient pas non plus l\u2019innovation sur le plan des services aupr\u00e8s des populations dont les besoins sont les plus grands, en particulier lorsque les priorit\u00e9s du gouvernement et de l\u2019\u00e9tablissement en mati\u00e8re de d\u00e9penses ne concordent pas.<\/p>\n On esp\u00e9rait que les AMFQ allaient permettre d\u2019am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins, de r\u00e9duire les co\u00fbts par admission, de diminuer les variations en mati\u00e8re de prix et de pratiques m\u00e9dicales et, par-dessus tout, de rehausser la qualit\u00e9 des soins dispens\u00e9s aux patients. Des manuels clinique<\/a>s ont \u00e9t\u00e9 remis aux h\u00f4pitaux qui d\u00e9finissent, pour chaque diagnostic et chaque acte m\u00e9dical, un plan d\u2019intervention fond\u00e9 sur des preuves. Ceux-ci visent \u00e0 guider les m\u00e9decins, les infirmi\u00e8res et d\u2019autres fournisseurs de soins dans la prestation, \u00e0 un prix qui convient, \u00ab\u2009des bons soins, au bon endroit et au bon moment\u2009\u00bb.<\/p>\n Alors, comment les choses se sont-elles pass\u00e9es?<\/p>\n R\u00e9cemment, nous avons publi\u00e9 une \u00e9tude montrant<\/a> que certains \u00e9tablissements ont mieux r\u00e9ussi que d\u2019autres \u00e0 implanter les AMFQ, comme c\u2019est le cas dans tout effort de transformation d\u2019une structure complexe. Pour analyser la d\u00e9marche, nous avons interrog\u00e9 46\u00a0personnes impliqu\u00e9es dans la conception ou la mise en \u0153uvre des AMFQ, dont 22\u00a0cadres issus de cinq h\u00f4pitaux participant \u00e0 l\u2019\u00e9tude. Comme l\u2019a formul\u00e9 un cadre sup\u00e9rieur, \u00ab\u2009les h\u00f4pitaux ont d\u00e9cid\u00e9, je pense, de ralentir le processus, ayant constat\u00e9 que ce nouveau mode de financement \u00e9tait plus difficile \u00e0 g\u00e9rer que pr\u00e9vu et que sa mise en \u0153uvre amenait toutes sortes de complications.\u2009\u00bb<\/p>\n Les h\u00f4pitaux qui ont r\u00e9ussi \u00e0 s\u2019ajuster \u00e9taient mieux pr\u00e9par\u00e9s au changement et disposaient d\u2019une bonne capacit\u00e9 pour g\u00e9rer celui-ci. \u00c0 l\u2019inverse, ceux qui ont connu des difficult\u00e9s n\u2019avaient pas la capacit\u00e9 n\u00e9cessaire pour soutenir la mise en \u0153uvre des changements.<\/p><\/blockquote>\n Les h\u00f4pitaux qui ont r\u00e9ussi \u00e0 s\u2019ajuster \u00e9taient mieux pr\u00e9par\u00e9s au changement et disposaient d\u2019une bonne capacit\u00e9 pour g\u00e9rer celui-ci. \u00c0 l\u2019inverse, ceux qui ont connu des difficult\u00e9s n\u2019avaient pas la capacit\u00e9 n\u00e9cessaire pour soutenir la mise en \u0153uvre des changements touchant les processus de soins. Un cadre sup\u00e9rieur a d\u00e9crit ces difficult\u00e9s comme suit\u00a0: \u00ab\u2009Dans les h\u00f4pitaux o\u00f9 l\u2019on investit dans la formation pour d\u00e9velopper les capacit\u00e9s de l\u2019\u00e9quipe en mati\u00e8re d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9; o\u00f9 le conseil d\u2019administration vise d\u00e9j\u00e0 cet objectif; o\u00f9 l\u2019on entreprend une d\u00e9marche s\u00e9rieuse; o\u00f9 le comit\u00e9 charg\u00e9 de la qualit\u00e9 rel\u00e8ve du CA; et o\u00f9 la direction s\u2019investit dans le processus \u2013il est plus facile de prioriser la mise en \u0153uvre des AMFQ dans une culture comme celle\u2011l\u00e0, par rapport \u00e0 un \u00e9tablissement o\u00f9 ce travail de fond reste \u00e0 faire.\u2009\u00bb<\/p>\n Au-del\u00e0 des d\u00e9fis touchant la capacit\u00e9 de gestion, la mise en \u0153uvre de l\u2019ensemble des recommandations formul\u00e9es dans les manuels cliniques a pos\u00e9 des difficult\u00e9s pour certains \u00e9tablissements, en particulier ceux qui prennent en charge des maladies complexes comme l\u2019insuffisance cardiaque, car les changements pr\u00e9conis\u00e9s exigeaient la mobilisation de nombreux services et acteurs. Lorsqu\u2019on les compare \u00e0 des actes bien d\u00e9finis (par ex., r\u00e9parer une fracture de la hanche), les AMFQ complexes qui comportent un degr\u00e9 d\u2019incertitude \u00e9lev\u00e9 du point de vue clinique exigent en effet des outils de mise en \u0153uvre plus sophistiqu\u00e9s et nuanc\u00e9s, mais ces derniers n\u2019\u00e9taient pas toujours offerts.<\/p>\n Toute d\u00e9marche de changement comporte des impr\u00e9vus. La transformation \u00e0 grande \u00e9chelle de structures de sant\u00e9 complexes ne fait pas exception \u00e0 la r\u00e8gle. Il est parfois difficile d\u2019abandonner d\u2019anciens mod\u00e8les de fonctionnement. \u00c0 la premi\u00e8re tentative, l\u2019\u00e9chec peut sembler in\u00e9vitable, mais comme tout entrepreneur le sait, il faut consid\u00e9rer celui-ci comme une occasion d\u2019apprendre et de se remettre au travail. Savoir admettre que le temps est venu de changer de direction, que ce soit en tant qu\u2019individu ou qu\u2019acteur au sein d\u2019une structure complexe, est un facteur indispensable \u00e0 toute \u00e9volution. C\u2019est la raison pour laquelle les cadres d\u00e9sireux d\u2019am\u00e9liorer \u00e0 moindre co\u00fbt les soins et les r\u00e9sultats ont tout \u00e0 gagner des collaborations avec des chercheurs capables de les aider \u00e0 d\u00e9partager clairement ce qui fonctionne de ce qui ne fonctionne pas.<\/p>\n Nous proposons d\u2019instaurer une d\u00e9marche structur\u00e9e de mise en \u0153uvre des changements qui permettra de d\u00e9finir les bons outils pour accomplir le travail \u2013 c\u2019est\u2011\u00e0\u2011dire les bonnes ressources \u2013 de mani\u00e8re \u00e0 susciter de nouvelles initiatives et d\u2019atteindre les r\u00e9sultats souhait\u00e9s. Ces outils comprendraient entre autres des m\u00e9canismes de soutien aux d\u00e9cisions cliniques; des listes de v\u00e9rification simples; du mentorat; des m\u00e9canismes d\u2019audit et de r\u00e9troaction; de la formation continue, des communaut\u00e9s de pratique et des cliniciens experts. \u00c0 cette fin, nous proposons que les acteurs de changement \u2013 peu importe le milieu \u2013 se posent trois\u00a0questions\u00a0: que faut-il faire diff\u00e9remment et qui doit le faire? Pourquoi les choses n\u2019avancent-elles pas en ce moment? Que peut-on faire pour favoriser le changement et surmonter les obstacles?<\/p>\n Nos recherches d\u00e9montrent que toute transformation exige un grand courage de la part tous les intervenants, une vision commune des changements \u00e0 op\u00e9rer ainsi que des lignes de communication claires entre tous les acteurs. Les efforts investis par l\u2019Ontario en vue d\u2019exp\u00e9rimenter des m\u00e9canismes du changement sont valables et instructifs; le minist\u00e8re de la Sant\u00e9, les h\u00f4pitaux, les organismes de sant\u00e9 et les prestataires de soins devraient en \u00eatre f\u00e9licit\u00e9s.<\/p>\n Pour veiller \u00e0 ce que la population canadienne puisse acc\u00e9der \u00e0 des soins abordables de grande qualit\u00e9, nous devrions travailler ensemble \u00e0 appliquer, d\u2019un bout \u00e0 l\u2019autre du pays, les enseignements tir\u00e9s de l\u2019exp\u00e9rience ontarienne en mati\u00e8re de r\u00e9forme du financement des h\u00f4pitaux, en ce qui touche notamment les AMFQ. \u00c9galement, il faudra continuer \u00e0 faire des essais<\/a> et \u00e0 \u00e9valuer les initiatives visant \u00e0 aligner les innovations en mati\u00e8re de financement sur les programmes d\u2019int\u00e9gration des soins, car elles peuvent nous \u00e9clairer sur les mesures propices au changement dans le syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n Illustration : Shutterstock \/ William Potter.<\/span><\/p>\n Souhaitez-vous r\u00e9agir \u00e0 cet article ? <\/em>Joignez-vous aux d\u00e9bats d\u2019<\/em>Options politiques\u00a0et soumettez-nous votre texte en suivant ces\u00a0<\/em>directives<\/em><\/a>. <\/em>| Do you have something to say about the article you just read? Be part of the\u00a0<\/em>Policy Options\u00a0discussion, and send in your own submission.\u00a0Here is a\u00a0<\/em>link<\/em><\/a>\u00a0on how to do it.\u00a0<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" S\u2019il y a une chose sur laquelle tous les gouvernements provinciaux du Canada s\u2019entendent, c\u2019est qu\u2019il n\u2019est plus possible, dans l\u2019\u00e9tat actuel des choses, de garantir un acc\u00e8s \u00e9quitable \u00e0 des soins de grande qualit\u00e9 en maintenant un bon rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9. 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