Il y a une raison purement math\u00e9matique au taux d’augmentation du cou\u00cc\u201at des soins de sant\u00e9 pour le gouvernement, tout comme il y en avait une \u00e0 l’escalade in\u00e9luctable des d\u00e9ficits et de la dette publique dans les ann\u00e9es 1980 et 1990. Actuellement, les cou\u00cc\u201ats de l’assurancemaladie augmentent plus rapidement que les revenus de l’\u00c9tat, et les efforts fr\u00e9n\u00e9tiques des gouvernements pour trouver toujours plus d’argent pour la sant\u00e9 les entrai\u00cc\u201anent \u00e0 n\u00e9gliger ou \u00e0 sous-financer d’autres importantes priorit\u00e9s. \u00e0 la longue, ce sc\u00e9nario va d\u00e9boucher sur une crise et la gestion de crise\u2014 je parle en connaissance de cause\u2014 n’est pas propice \u00e0 la prise de d\u00e9cisions.<\/p>\n
La crise financi\u00e8re des ann\u00e9es 1990 aurait pu \u00e9\u201atre \u00e9vit\u00e9e si les gouvernements avaient voulu comprendre que la progression arithm\u00e9tique d’un d\u00e9ficit financier est insoutenable. Les gouvernements d’aujourd’hui font toutes sortes de simagr\u00e9es pour contourner les r\u00e9alit\u00e9s financi\u00e8res du syst\u00e8me de sant\u00e9, parfois second\u00e9s par des experts qui font fi des probl\u00e8mes fiscaux li\u00e9s aux soins de sant\u00e9, tout comme cela se passait pour le d\u00e9ficit dans les ann\u00e9es 1990. Faudra-t-il, avant de passer \u00e0 l’action, attendre une autre crise, dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 lui-m\u00e9\u201ame ou dans d’autres secteurs \u00e0 cause des coupures impos\u00e9es pour le financer?<\/p>\n
Quelle est la meilleure fa\u00e7on de mesurer le cou\u00cc\u201at du syst\u00e8me de soins? Si on compare le cou\u00cc\u201at total des soins \u00e0 la taille de l’\u00e9conomie (PIB), les d\u00e9penses du Canada en sant\u00e9 sont parmi les plus \u00e9lev\u00e9es au monde. Elles sont pass\u00e9esde7p.100duPIBen1975\u00e09,8p.100duPIBen 2002 et, d’apr\u00e8s le Conference Board, auraient atteint 10 p. 100 en 2003, ce qui revient \u00e0 3 839 $ par ann\u00e9e pour chaque homme, femme et enfant au Canada.<\/p>\n
Et les cou\u00cc\u201ats relatifs au PIB ne tiennent m\u00e9\u201ame pas compte des cou\u00cc\u201ats aff\u00e9rents comme les d\u00e9ficits et dettes qu’accumulent les ho\u00cc\u201apitaux et les conseils de sant\u00e9, ou le remplacement de l’\u00e9quipement d\u00e9suet et la r\u00e9novations des \u00e9tablissements qui se sont d\u00e9t\u00e9rior\u00e9s au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie\u2014 des cou\u00cc\u201ats qui impliquent, pour l’Ontario seulement, pr\u00e8s de 10 milliards de dollars. \u00e0 cela s’ajoute le fait que les revenus du gouvernement n’augmentent pas n\u00e9cessairement de pair avec le PIB. Selon le Conference Board du Canada, la part des revenus du gouvernement par rapport au PIB serait appel\u00e9e \u00e0 diminuer au cours des 20 prochaines ann\u00e9es.<\/p>\n
La seule fa\u00e7on su\u00cc\u201are de mesurer la viabilit\u00e9 financi\u00e8re du syst\u00e8me est de comparer les cou\u00cc\u201ats li\u00e9s aux soins de sant\u00e9 avec les revenus dont disposent les gouvernements et de regarder quelle part du ga\u00cc\u201ateau ceux-ci r\u00e9servent aux soins de sant\u00e9. Au Canada, ses cou\u00cc\u201ats augmentent plus vite que le revenu de n’importe lequel des gouvernements. En Ontario, par exemple, au cours des cinq derni\u00e8res ann\u00e9es, les cr\u00e9dits accord\u00e9s \u00e0 la sant\u00e9 ont augment\u00e9 \u00e0 la cadence d’environ 8 p. 100 par ann\u00e9e, comparativement \u00e0 4 p. 100 environ pour les autres d\u00e9penses. Parce que les d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 la sant\u00e9 augmentent plus vite que les revenus du gouvernement, elles s’accaparent une part de plus en plus importante des d\u00e9penses publiques. En 1994-1995, les soins de sant\u00e9 repr\u00e9sentaient environ 32 p. 100 des d\u00e9penses du gouvernement de l’Ontario, mais en 2003-2004, ils en \u00e9taient \u00e0 39 p. 100 ; si l’on fait abstraction des frais d’int\u00e9r\u00e9\u201ats, on peut dire que l’Ontario y consacre 46 p. 100 de ses d\u00e9penses de programmes.<\/p>\n
Le probl\u00e8me de l’augmentation des cou\u00cc\u201ats li\u00e9s \u00e0 la sant\u00e9 doit aussi \u00e9\u201atre consid\u00e9r\u00e9 sous l’angle d\u00e9mographique. Selon l’\u00c9tude \u00e9conomique de l’OCDE<\/em> de 2002-2003, \u00ab du point de vue budg\u00e9taire, le profil d\u00e9mographique du Canada est actuellement aussi favorable qu’il l’a \u00e9t\u00e9 depuis une g\u00e9n\u00e9ration et plus favorable qu’il ne le sera au moins dans les cinquante prochaines ann\u00e9es \u00bb. Les baby-boomers \u00e9tant maintenant dans la quarantaine et la cinquantaine, \u00ab le nombre de contribuables par rapport au nombre de b\u00e9n\u00e9ficiaires de pensions ou de personnes sollicitant fortement le syst\u00e8me des soins de sant\u00e9 est proche de son apog\u00e9e \u00bb. Lorsque, en 2012, les premiers babyboomers auront 65 ans, beaucoup d’entre eux auront d\u00e9j\u00e0 quitt\u00e9 la population active et les d\u00e9penses en mati\u00e8re de soins de sant\u00e9 augmenteront, \u00e9tant donn\u00e9 que plus de 50 p. 100 des besoins \u00e0 cet \u00e9gard se manifestent apr\u00e8s 65 ans ; et cette tendance ira en s’accentuant jusqu’\u00e0 ce qu’ils aient tous atteint cet a\u00cc\u201age, en 2026. Or, si d\u00e9j\u00e0 aujourd’hui, avec un profil d\u00e9mographique tr\u00e8s favorable, nous avons de la difficult\u00e9 \u00e0 payer, comment nous proposons-nous de le faire quand les baby-boomers auront vieilli et qu’il faudra r\u00e9gler d’autres probl\u00e8mes urgents comme la raret\u00e9 de la main-d’\u0153uvre?<\/p>\n Les provinces ont adopt\u00e9 deux strat\u00e9gies pour faire face \u00e0 la situation. Leur premi\u00e8re strat\u00e9gie a \u00e9t\u00e9 d’exercer des compressions partout ailleurs. Ainsi, le Conference Board indique qu’entre 1999-2000 et 2001-2002, 59 p. 100 de toutes les nouvelles d\u00e9penses au niveau provincial ont \u00e9t\u00e9 engag\u00e9es en sant\u00e9. Si la tendance continue, on pr\u00e9voit qu’en 2020, les d\u00e9penses publiques en soins de sant\u00e9 d\u00e9passeront les autres d\u00e9penses \u00e0 raison de 2:1 et que les d\u00e9penses consacr\u00e9es aux autres biens et services, en chiffres absolus par habitant, seront en de\u00e7\u00e0<\/em> des niveaux atteints avant la r\u00e9cession de 1990-1991. Parmi les domaines sous-financ\u00e9s se retrouvent les programmes sociaux, le financement des villes, l’environnement, les autoroutes et l’\u00e9ducation.<\/p>\n Tandis que la part des d\u00e9penses en sant\u00e9 augmente par rapport au PIB, la part d\u00e9volue \u00e0 l’\u00e9ducation a diminu\u00e9, de 8,1 p. 100 qu’elle \u00e9tait en 1970 \u00e0 5 p. 100, selon les projections, en 2010. On voit l’\u00c9tat se soustraire aux cou\u00cc\u201ats de l’\u00e9ducation et les faire passer aux \u00e9tudiants en majorant les frais de scolarit\u00e9 et en multipliant les pr\u00e9\u201ats. On entend de plus en plus d\u00e9crire l’\u00e9ducation comme un bien priv\u00e9, un investissement b\u00e9n\u00e9ficiant avant tout \u00e0 l’individu. Mais l’\u00e9ducation est aussi un bien public, surtout dans l’\u00e9conomie du XXIe si\u00e8cle qui mise sur les connaissances et qui va exiger, pour la plupart des nouveaux emplois, une forte scolarit\u00e9 et une formation sp\u00e9cialis\u00e9e. Pendant ce temps, les capacit\u00e9s de lecture et d’\u00e9criture sont d\u00e9ficientes chez plus de 40 p. 100 des adultes au Canada, environ 70 p. 100 des autochtones ne terminent pas leurs \u00e9tudes secondaires et, alors que 6 p. 100 seulement des emplois n’exigent pas de diplo\u00cc\u201ame d’\u00e9tudes secondaires, 18 p. 100 des Canadiens ne franchiront jamais cette \u00e9tape. S’il est vrai qu’une des caract\u00e9ristiques fondamentales du Canada est son syst\u00e8me universel de sant\u00e9 financ\u00e9 par les deniers publics, il en va de m\u00e9\u201ame pour l’\u00e9galit\u00e9 des chances fond\u00e9e sur l’acc\u00e8s universel \u00e0 l’\u00e9ducation, et celle-l\u00e0 est actuellement en p\u00e9ril.<\/p>\n Le Premier ministre de l’Ontario Dalton McGuinty a d\u00e9crit comme ceci la progression arithm\u00e9tique des cou\u00cc\u201ats li\u00e9s aux soins de sant\u00e9 et l’\u00e9limination progressive des autres priorit\u00e9s : \u00ab \u00e0 ce rythme, viendra le jour o\u00f9 le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 sera le seul minist\u00e8re que nous ayons les moyens de nous offrir, et m\u00e9\u201ame alors, nous n’arriverons pas \u00e0 financer le minist\u00e8re de la Sant\u00e9. \u00bb<\/p>\n La seconde strat\u00e9gie des provinces pour faire face \u00e0 l’escalade des cou\u00cc\u201ats des soins de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d’exercer des pressions sur le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral pour qu’il augmente les transferts aux provinces. Apr\u00e8s avoir r\u00e9duit son financement dans les ann\u00e9es 1990, le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral a inject\u00e9 65 milliards de dollars en sant\u00e9 au cours des cinq derni\u00e8res ann\u00e9es, et ses d\u00e9penses au poste de la sant\u00e9 augmentent en moyenne de 6,65 p. 100 par ann\u00e9e, ce qui d\u00e9passe la croissance \u00e0 la fois de l’\u00e9conomie et de ses propres revenus.<\/p>\n Malgr\u00e9 ce nouvel afflux d’argent, une r\u00e9cente \u00e9tude men\u00e9e par les \u00e9conomistes Paul Boothe et Mary Carson, intitul\u00e9e \u00ab What Happened to Health Care Reform \u00bb (Le Sort des r\u00e9formes en mati\u00e8re de sant\u00e9) et publi\u00e9e par l’Institut C.D. Howe, illustre, \u00e0 l’aide d’un exemple simple, les implications d’un d\u00e9s\u00e9quilibre entre la croissance des cou\u00cc\u201ats de sant\u00e9 et la croissance des revenus du gouvernement. En se fondant sur une approximation de la r\u00e9alit\u00e9 canadienne actuelle\u2014 un syst\u00e8me de sant\u00e9 public d’une valeur de 80 milliards de dollars croissant au rythme moyen de 7 p. 100 par ann\u00e9e et des revenus pour le gouvernement (y compris les transferts f\u00e9d\u00e9raux) croissant au rythme de 5 p. 100\u2014, les auteurs concluent \u00e0 un \u00e9cart de 10 milliards de dollars dans le financement au bout de cinq ans. Cela \u00e9quivaut \u00e0 un d\u00e9ficit de 330 $ par personne, ou de 1 320 $ pour une famille de quatre, et cette somme devra \u00e9\u201atre r\u00e9cup\u00e9r\u00e9e en sabrant dans les programmes ou en augmentant les impo\u00cc\u201ats. Et le probl\u00e8me empire de fa\u00e7on cumulative : la sixi\u00e8me ann\u00e9e, l’\u00e9cart se situe \u00e0 12,9 milliards de dollars, et l’ann\u00e9e suivante, \u00e0 15,9 milliards.<\/p>\n Pour justifier leurs r\u00e9clamations au f\u00e9d\u00e9ral, les provinces et territoires ont command\u00e9 une \u00e9tude au Conference Board du Canada dont ils se sont servis pour prouver le d\u00e9s\u00e9quilibre entre les d\u00e9penses on\u00e9reuses qu’impliquent leurs propres champs de comp\u00e9tence comme la sant\u00e9 et la capacit\u00e9 fiscale dont jouit le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral avec des surplus budg\u00e9taires en vue. L’\u00e9tude en question repose toutefois sur des hypoth\u00e8ses discutables : elle assume qu’au cours des 17 prochaines ann\u00e9es, il n’y aura, de la part du gouvernement f\u00e9d\u00e9ral, aucune nouvelle initiative encourant des d\u00e9penses et aucune r\u00e9duction d’impo\u00cc\u201ats, et que tous les surplus serviront \u00e0 r\u00e9duire la dette. L’\u00e9tude n\u00e9glige en outre le fait que les provinces ont le pouvoir d’augmenter les impo\u00cc\u201ats pour financer le r\u00e9gime de sant\u00e9.<\/p>\n Dans son budget de 2004-2005, le gouvernement du Qu\u00e9bec expose ses arguments pour motiver l’augmentation des transferts entre le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral et les gouvernements provinciaux et territoriaux, et fournit le d\u00e9tail des nouvelles sommes qui seront requises entre 2004-2005 et 2009-2010. Une comparaison entre les sommes r\u00e9clam\u00e9es et les surplus f\u00e9d\u00e9raux disponibles\u2014 selon l’\u00e9tude du Conference Board command\u00e9e par les provinces\u2014 d\u00e9montre que si le f\u00e9d\u00e9ral approuvait la proposition du Qu\u00e9bec, il aurait accumul\u00e9, en 2009-2010, un d\u00e9ficit de plus de 24 milliards de dollars.<\/p>\n Avant de d\u00e9cider combien il peut investir dans les soins de sant\u00e9, le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral devra se rappeler les autres priorit\u00e9s f\u00e9d\u00e9rales qui d\u00e9pendent des fonds publics. Le taux de pauvret\u00e9 demeure \u00e9lev\u00e9 au Canada par rapport aux autres pays de l’OCDE ; Ottawa doit investir davantage dans les programmes sociaux, d’autant que la pauvret\u00e9 est souvent plus criante dans les provinces et territoires qui n’ont pas les moyens d’y faire face. Il faut aussi que le Canada mise en recherche et d\u00e9veloppement pour \u00e9laborer une strat\u00e9gie d’innovation s’il veut exercer une concurrence dans l’\u00e9conomie du savoir, dont les infrastructures sont les laboratoires, les synchrotrons et autres installations nationales de recherche, tout comme les chemins de fer et les canaux \u00e9taient les fondements de l’\u00e9conomie au si\u00e8cle dernier.<\/p>\n La perspective alarmante de p\u00e9nuries en personnel qualifi\u00e9 va solliciter un investissement f\u00e9d\u00e9ral en formation et recyclage de la main-d’\u0153uvre sp\u00e9cialis\u00e9e, d’autant plus que l’immigration est appel\u00e9e \u00e0 fournir une part importante de la solution. L’environnement va aussi exiger du capital, la r\u00e9alisation des accords de Kyoto \u00e9tant estim\u00e9e \u00e0 8,1 milliards de dollars entre 2004 et 2015. Un vaste domaine, celui-ci de juridiction exclusivement f\u00e9d\u00e9rale, va requ\u00e9rir de nouvelles sommes consid\u00e9rables : il englobe la s\u00e9curit\u00e9 aux fronti\u00e8res, la d\u00e9fense et l’aide \u00e0 l’\u00e9tranger. Enfin, toute discussion portant sur le d\u00e9s\u00e9quilibre fiscal doit tenir compte du fait que les municipalit\u00e9s constituent un troisi\u00e8me palier de gouvernement, nanti de lourdes responsabilit\u00e9s, mais limit\u00e9 dans ses outils de taxation. Investir dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 ne devrait pas se faire au d\u00e9triment de toutes ces autres priorit\u00e9s f\u00e9d\u00e9rales.<\/p>\n Pour \u00e9viter d’emboi\u00cc\u201ater le pas aux provinces en exer\u00e7ant des compressions, le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral ne doit pas s’engager \u00e0 assumer une part fixe des cou\u00cc\u201ats li\u00e9s aux soins de sant\u00e9. Si le f\u00e9d\u00e9ral consentait \u00e0 d\u00e9frayer 25 p. 100 des cou\u00cc\u201ats de sant\u00e9 des provinces, advenant des ann\u00e9es difficiles, il serait forc\u00e9 de sabrer dans d’autres priorit\u00e9s pour respecter ses engagements. Sans compter que, les gouvernements provinciaux \u00e9tant charg\u00e9s d’administrer le syst\u00e8me de sant\u00e9, ce serait de la part d’Ottawa un bien mauvais exercice de politique publique que d’assumer un pourcentage fixe des cou\u00cc\u201ats sans avoir son mot \u00e0 dire dans la gestion du syst\u00e8me. Les inconv\u00e9nients d’une formule fixe de partage des cou\u00cc\u201ats sont devenus apparents avec l’aide sociale dans les ann\u00e9es 1980 quand, certaines provinces ayant augment\u00e9 leurs prestations sociales de fa\u00e7on spectaculaire, le f\u00e9d\u00e9ral en a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit \u00e0 d\u00e9frayer sa part des cou\u00cc\u201ats sans m\u00e9\u201ame pouvoir intervenir pour v\u00e9rifier l’efficacit\u00e9 des programmes.<\/p>\n Au cas o\u00f9 le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral consentirait \u00e0 une clause d’indexation pour son financement en sant\u00e9, celleci ne doit pas d\u00e9passer le taux d’augmentation de ses revenus.<\/p>\n Quelle que soit la somme investie par Ottawa dans le syst\u00e8me de sant\u00e9, la grande part du financement doit venir des provinces, qui ont \u00e9galement la responsabilit\u00e9 constitutionnelle d’administrer le syst\u00e8me et, partant, de faire face aux critiques \u00e0 court terme de l’\u00e9lectorat. Or, tandis que les provinces se d\u00e9m\u00e8nent pour financer un syst\u00e8me d\u00e9j\u00e0 lourdement grev\u00e9, Ottawa d\u00e9cr\u00e8te comment les fonds f\u00e9d\u00e9raux devraient \u00e9\u201atre d\u00e9pens\u00e9s et pr\u00e9conise l’\u00e9largissement d’un syst\u00e8me d\u00e9j\u00e0 surcharg\u00e9 en d\u00e9frayant les soins prodigu\u00e9s \u00e0 la maison et les m\u00e9dicaments d’ordonnance. \u00ab Acheter des changements \u00bb est devenu le mot d’ordre, ce qui veut dire d\u00e9penser davantage sur des mesures de pr\u00e9vention et des r\u00e9formes comme les soins de sant\u00e9 primaires. N\u00e9anmoins, les changements \u00e9voqu\u00e9s dans le d\u00e9bat jusqu’\u00e0 maintenant ne \u00ab changeront \u00bb pas la progression arithm\u00e9tique d’un syst\u00e8me dont les cou\u00cc\u201ats augmentent plus rapidement que les recettes de l’\u00c9tat.<\/p>\n Beaucoup de Canadiens anglais pro\u00cc\u201anent un syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 pan-canadien avec des normes nationales institu\u00e9es par le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral charg\u00e9 de mettre en vigueur la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em>. N\u00e9anmoins, le minist\u00e8re qu\u00e9b\u00e9cois des Affaires internationales du gouvernement le plus f\u00e9d\u00e9raliste que le Qu\u00e9bec ait connu depuis bien des ann\u00e9es a d\u00e9clar\u00e9, en avril 2004, qu’il fallait qu’Ottawa reconnaisse que le Qu\u00e9bec a enti\u00e8re juridiction sur la planification et la gestion de son syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 et que, s’il consentait \u00e0 discuter d’objectifs communs, il n’\u00e9tait pas question d’aborder des normes nationales portant atteinte \u00e0 son autorit\u00e9. Pour sa part, l’Alberta a fait savoir que si Ottawa voulait contester quelque changement que ce soit \u00e0 son syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 en appliquant les sanctions financi\u00e8res pr\u00e9vues par la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em>, elle pourrait choisir tout simplement de refuser les subventions f\u00e9d\u00e9rales pour \u00e9\u201atre libre de restructurer le syst\u00e8me \u00e0 sa guise. L’Alberta a la capacit\u00e9 fiscale de mettre sa menace \u00e0 ex\u00e9cution : alors que l’Ontario consacre annuellement 10 milliards de dollars au remboursement de l’int\u00e9r\u00e9\u201at sur sa dette nette, l’Alberta, elle, n’a aucune dette.<\/p>\n Comment le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral pourrait-il imposer des normes nationales si la seconde province en importance en termes de population et la province la plus riche refusent toutes deux de s’y conformer? Une solution plausible serait de suivre l’exemple de l’Union europ\u00e9enne o\u00f9 les normes de l’environnement et de la fiscalit\u00e9 sont fix\u00e9es par les \u00c9tats membres.<\/p>\n Pendant que les deux paliers de gouvernement discutent de normes nationales et de l’envergure de la contribution f\u00e9d\u00e9rale, les gouvernements \u00e9vitent de faire face \u00e0 la crise fiscale qui menace de faire \u00e9clater le syst\u00e8me et se donnent rarement la peine d’\u00e9valuer objectivement la qualit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 des soins de sant\u00e9 au Canada. Le Conference Board du Canada a r\u00e9cemment compar\u00e9 les soins de sant\u00e9 dans 24 pays de l’OCDE. Il en est ressorti que le Canada, qui vient en troisi\u00e8me pour l’importance de ses d\u00e9penses en soins de sant\u00e9, est l’un des pays o\u00f9 le temps d’attente est le plus long avant d’acc\u00e9der aux soins de sant\u00e9, et se situe au 13e rang en ce qui a trait \u00e0 l’\u00e9tat de sant\u00e9 de sa population.<\/p>\n L’\u00e9tude du Conference Board donne quelques raisons pour lesquelles certains pays europ\u00e9ens, comme la Su\u00e8de, surclassent le Canada. Elle d\u00e9montre qu’en d\u00e9pensant plus d’argent en soins de sant\u00e9, on peut se retrouver avec une population moins en sant\u00e9 \u00e0 cause des compromis engendr\u00e9s par ce choix, qui emp\u00e9\u201achent de financer d’autres programmes \u00e9galement prioritaires pour la sant\u00e9. Selon l’\u00e9tude en question, la sant\u00e9 d’une personne d\u00e9pend pour 25 p. 100 seulement du syst\u00e8me de soins de sant\u00e9, tandis que 50 p. 100 sont attribuables \u00e0 sa condition de vie et \u00e0 des facteurs tels son niveau de revenu, son niveau de scolarit\u00e9 et son environnement. La Su\u00e8de, dont le syst\u00e8me de soins est le moins dispendieux de tous les pays de l’OCDE, se classe au second rang pour l’\u00e9tat de sant\u00e9 de sa population, avec un niveau de pauvret\u00e9 tr\u00e8s bas. \u00e0 l’oppos\u00e9, dans une r\u00e9cente \u00e9tude comparative portant sur 20 pays de l’OCDE, le Canada s’est class\u00e9 lamentable 13e en termes de niveau de pauvret\u00e9, facteur de sant\u00e9 pourtant d\u00e9terminant. Au Canada, les plus d\u00e9munis, lorsqu’ils tombent malades, ont droit \u00e0 un traitement \u00e9gal et \u00e0 un acc\u00e8s complet au syst\u00e8me de soins, mais cela ne soulage pas leur pauvret\u00e9. Consacrer davantage de ressources \u00e0 la lutte contre la pauvret\u00e9\u2014 en investissant dans l’\u00e9ducation des jeunes enfants, dans le logement et dans de meilleurs programmes de formation, par exemple\u2014 et investir davantage dans des programmes de pr\u00e9vention, cela pourrait donner des Canadiens en meilleure sant\u00e9 et r\u00e9duire \u00e0 long terme les cou\u00cc\u201ats li\u00e9s \u00e0 l’assurance-maladie.<\/p>\n Il faut avoir l’esprit ouvert quand vient le temps d’\u00e9valuer les moyens de changer le syst\u00e8me canadien, si l’on veut \u00e0 la fois am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins et resserrer l’\u00e9cart entre les cou\u00cc\u201ats croissants de ces soins et les revenus de l’\u00c9tat. Ce genre de d\u00e9bat doit aller au-del\u00e0 d’une banale comparaison avec le syst\u00e8me am\u00e9ricain, l’un des plus on\u00e9reux et des moins \u00e9quitables parmi les pays d\u00e9velopp\u00e9s, et au-del\u00e0 de la rh\u00e9torique courante qui se glisse trop souvent dans les discussions entourant les soins de sant\u00e9 au Canada. Les d\u00e9fenseurs du statu quo ont merveilleusement r\u00e9ussi \u00e0 r\u00e9pandre l’id\u00e9e selon laquelle certaines innovations propos\u00e9es auraient pour effet de transformer le syst\u00e8me canadien en syst\u00e8me de type am\u00e9ricain privatis\u00e9 \u00e0 deux vitesses et saperaient les principes fondamentaux du r\u00e9gime d’assurance-maladie. Pourtant, si l’on veut pr\u00e9server les objectifs fondamentaux du r\u00e9gime d’assurance-maladie, il va bien falloir changer le syst\u00e8me pour l’adapter aux nouvelles circonstances.<\/p>\n Lorsque Tommy Douglas a introduit le r\u00e9gime d’assurancemaladie en Saskatchewan, il souhaitait que les gens aient acc\u00e8s aux soins requis, peu importe leur capacit\u00e9 \u00e0 payer : voil\u00e0 le principe fondamental qu’il faut pr\u00e9server. Mais les choses ont beaucoup chang\u00e9 depuis les ann\u00e9es 1960. Prenons, par exemple, le r\u00e9gime d’assurance-maladie qui a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 \u00e0 titre d’assurance sociale. Comme le d\u00e9crivaient derni\u00e8rement Keith Banting et Robin Boadway, \u00ab dans une soci\u00e9t\u00e9 humanitaire, le principe est que les gens soient compens\u00e9s pour la diff\u00e9rence dans les risques qu’ils encourent d’\u00e9\u201atre malades en raison de motifs qui \u00e9chappent \u00e0 leur contro\u00cc\u201ale \u00bb. Alors qu’en est-il de la situation actuelle o\u00f9 souvent les probl\u00e8mes de sant\u00e9 non seulement n’\u00e9chappent pas au contro\u00cc\u201ale du b\u00e9n\u00e9ficiaire, mais r\u00e9sultent du style de vie qu’il a choisi? M\u00e9\u201ame s’il est clairement d\u00e9montr\u00e9 que certains styles de vie nuisent \u00e0 la sant\u00e9, il y a des gens qui persistent \u00e0 y adh\u00e9rer, et notre syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 ne pr\u00e9voit aucune mesure incitative pour les encourager \u00e0 faire de meilleurs choix.<\/p>\n Outre les changements auxquels souscrivent tous les gouvernements au Canada\u2014 davantage de pr\u00e9vention, d’imputabilit\u00e9 et de transparence, et r\u00e9forme des soins de sant\u00e9 primaires\u2014, d’autres changements s’imposent si l’on veut avoir un syst\u00e8me abordable et efficace. Les gouvernements doivent tenir compte des pressions qu’exercent les progr\u00e8s de la technologie\u2014 les nouveaut\u00e9s en traitements, en \u00e9quipements, en proc\u00e9dures et en m\u00e9dicaments\u2014 sur la demande toujours croissante pour des soins de sant\u00e9. D\u00e9finir les param\u00e8tres de la demande va exiger une discussion entre le f\u00e9d\u00e9ral et les provinces et territoires concernant ce qui doit \u00e9\u201atre pr\u00e9vu par la Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em> et ce qui ne doit pas l’\u00e9\u201atre.<\/p>\n L’une des raisons aux longues listes d’attente et autres formes de rationnement dans le syst\u00e8me canadien, c’est l’aspect illimit\u00e9 des param\u00e8tres de la demande. Si la Su\u00e8de n’a pour ainsi dire pas de listes d’attente, c’est en partie parce qu’elle traite la demande diff\u00e9remment et qu’elle s’attend \u00e0 ce que les patients assument plus de responsabilit\u00e9 dans leurs choix de soins de sant\u00e9. Les politiques su\u00e9doises peuvent-elles nous apprendre quelque chose? Si la Su\u00e8de est en mesure d’avoir des param\u00e8tres pour la demande, c’est qu’\u00e0 l’instar de pratiquement tous les pays d’Europe de l’Ouest, elle b\u00e9n\u00e9ficie d’un syst\u00e8me priv\u00e9 parall\u00e8le. Et, comme dans beaucoup d’autres pays europ\u00e9ens, ce syst\u00e8me priv\u00e9 demeure marginal et ne remplace ni ne menace le syst\u00e8me public.<\/p>\n Bien qu’en th\u00e9orie le Canada ait un syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 une vitesse o\u00f9 chacun doit se r\u00e9signer \u00e0 attendre son tour, peut-on dire que cela refl\u00e8te la r\u00e9alit\u00e9? Croit-on vraiment que les Canadiens fortun\u00e9s attendent leur tour pour recevoir un traitement au lieu d’aller ailleurs et s’offrir ce qu’il y a de mieux comme soins quand ils en ont besoin? \u00e0 l’int\u00e9rieur m\u00e9\u201ame du pays, combien de Canadiens moyens, en Saskatchewan par exemple, n’h\u00e9sitent pas \u00e0 aller dans une autre province comme l’Alberta pour obtenir, moyennant r\u00e9tribution, un diagnostic imm\u00e9diat gra\u00cc\u201ace \u00e0 un \u00e9quipement du tout dernier cri?<\/p>\n Certes, il faut changer le syst\u00e8me, mais avec le vieillissement de la population et l’arriv\u00e9e incessante de nouvelles technologies, les cou\u00cc\u201ats vont continuer \u00e0 grimper. M\u00e9\u201ame si le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral appliquait 100 p. 100 de ses surplus aux soins de sant\u00e9, cela ne r\u00e9soudra pas les probl\u00e8mes fiscaux du syst\u00e8me tant et aussi longtemps que les cou\u00cc\u201ats augmenteront plus rapidement que les revenus du gouvernement. Malgr\u00e9 des subventions accrues de la part du f\u00e9d\u00e9ral, les provinces vont devoir penser \u00e0 de nouveaux moyens de financer convenablement le syst\u00e8me tout en s’assurant qu’il reste suffisamment de fonds publics pour leurs autres priorit\u00e9s.<\/p>\n Tommy Douglas, persuad\u00e9 que les gens devaient contribuer directement aux soins de sant\u00e9, institua une cotisation \u00e0 l’assurance-maladie. De r\u00e9cents rapports sur les soins de sant\u00e9\u2014 notamment le rapport de la commission s\u00e9natoriale pr\u00e9sid\u00e9e par le s\u00e9nateur Michael Kirby et le rapport Mazankowski command\u00e9 par le gouvernement de l’Alberta\u2014, apr\u00e8s avoir examin\u00e9 les options, ont conclu que si l’on veut conserver le syst\u00e8me canadien de soins de sant\u00e9, il va falloir trouver de nouveaux moyens de le financer. La Commission s\u00e9natoriale, dans son rapport, \u00ab rejette cat\u00e9goriquement le point de vue selon lequel les probl\u00e8mes du syst\u00e8me canadien de soins de sant\u00e9 peuvent \u00e9\u201atre r\u00e9solus sans qu’il en cou\u00cc\u201ate rien aux Canadiens \u00bb.<\/p>\n En fait, on voit d\u00e9j\u00e0 les provinces augmenter leurs taxes, introduire des cotisations ou exiger des frais pour faire face \u00e0 l’acc\u00e9l\u00e9ration des cou\u00cc\u201ats en mati\u00e8re de soins. Si les Canadiens doivent s’attendre \u00e0 payer davantage pour leurs soins de sant\u00e9, quel est le meilleur moyen de s’y prendre, tout en pr\u00e9servant les objectifs de l’assurance-maladie?<\/p>\n Pour \u00e9\u201atre efficace, toute nouvelle mesure provinciale visant \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer des revenus doit avoir un certain nombre de caract\u00e9ristiques fondamentales. Premi\u00e8rement, la taxe ou la cotisation doit augmenter de pair avec le cou\u00cc\u201at des soins dispens\u00e9s par le syst\u00e8me. \u00e0 court terme, une mesure \u00e0 taux fixe peut r\u00e9ussir \u00e0 d\u00e9frayer les cou\u00cc\u201ats li\u00e9s aux soins; mais, \u00e0 long terme, \u00e0 mesure que ces cou\u00cc\u201ats augmentent \u00e0 une cadence sup\u00e9rieure aux revenus du gouvernement, d’autres priorit\u00e9s vont devoir \u00e9\u201atre sacrifi\u00e9es pour faire face aux d\u00e9penses en sant\u00e9.<\/p>\n Deuxi\u00e8mement, toute mesure visant \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer des revenus doit correspondre au revenu du contribuable et \u00e0 sa capacit\u00e9 de payer. Les montants per\u00e7us ne doivent pas non plus d\u00e9passer un certain pourcentage du revenu, car il faut emp\u00e9\u201acher qu’une personne ne se retrouve en difficult\u00e9 financi\u00e8re \u00e0 cause des soins qu’elle re\u00e7oit.<\/p>\n Troisi\u00e8mement, la nouvelle mesure g\u00e9n\u00e9ratrice de revenus ne doit pas \u00e9\u201atre imposable au point de service. La Loi canadienne sur la sant\u00e9<\/em> interdit express\u00e9ment le recours au ticket mod\u00e9rateur pour le l\u00e9gitime motif que faire payer les gens sur place pour des services de sant\u00e9 pourrait en dissuader certains de r\u00e9clamer l’aide m\u00e9dicale dont ils ont besoin. On peut songer pluto\u00cc\u201at \u00e0 une somme \u00e9valu\u00e9e sur une base annuelle, par exemple au moment de remplir le formulaire d’impo\u00cc\u201at.<\/p>\n Enfin, m\u00e9\u201ame si les frais ne sont pas per\u00e7us au point de service, la somme vers\u00e9e par les contribuables pour leurs soins de sant\u00e9 devrait \u00e9\u201atre proportionnelle \u00e0 leur utilisation du syst\u00e8me, avec un maximum assorti au revenu et des dispositions pour assurer que les b\u00e9n\u00e9ficiaires aux prises avec d’importantes d\u00e9penses en soins de sant\u00e9 soient \u00e0 l’abri des difficult\u00e9s financi\u00e8res. \u00e0 l’heure actuelle, les Canadiens n’ont aucune id\u00e9e des cou\u00cc\u201ats qu’entrai\u00cc\u201ane leur syst\u00e8me de soins, et ne savent m\u00e9\u201ame pas quelle diff\u00e9rence repr\u00e9sente, par exemple, le fait de se rendre \u00e0 la salle d’urgence d’un ho\u00cc\u201apital pluto\u00cc\u201at qu’\u00e0 une clinique m\u00e9dicale. Il est raisonnable de s’attendre \u00e0 ce que les Canadiens assument leur part de responsabilit\u00e9 en faisant des choix de sant\u00e9 judicieux et qu’ils re\u00e7oivent pour cela des incitatifs financiers. Par exemple, si on se servait de l’impo\u00cc\u201at sur le revenu, il pourrait y avoir des cr\u00e9dits d’impo\u00cc\u201at pour r\u00e9compenser des choix sant\u00e9, comme le fait de s’inscrire \u00e0 un programme pour cesser de fumer ou perdre du poids.<\/p>\n Il y a aussi des raisons de d\u00e9mographie et de politique publique pour rattacher la somme vers\u00e9e par l’individu \u00e0 son utilisation du syst\u00e8me. \u00e0 mesure que les baby-boomers prennent de l’a\u00cc\u201age et ont davantage recours au syst\u00e8me, il faut pouvoir puiser dans leurs revenus pour financer le cou\u00cc\u201at croissant des soins. Autrement, on devra obliger les jeunes contribuables \u00e0 payer de plus en plus cher pour des soins que re\u00e7oivent en majorit\u00e9 des personnes a\u00cc\u201ag\u00e9es.<\/p>\n Ce qui est en jeu, c’est l’\u00e9quit\u00e9 interg\u00e9n\u00e9rationnelle. Ces m\u00e9\u201ames jeunes gens sont d\u00e9j\u00e0 astreints \u00e0 payer l’int\u00e9r\u00e9\u201at sur une dette accumul\u00e9e pour des services dont eux-m\u00e9\u201ames n’ont pas b\u00e9n\u00e9fici\u00e9; ils sont appel\u00e9s \u00e0 assumer une part grandissante du prix de leur \u00e9ducation et un grand nombre d’entre eux vont avoir contract\u00e9 de gros emprunts pour pouvoir terminer leurs \u00e9tudes. Est-il juste que les babyboomers\u2014 dont je fais partie\u2014 alourdissent encore plus le fardeau des jeunes contribuables en y ajoutant le cou\u00cc\u201at de leurs soins de sant\u00e9?<\/p>\n Justice mise \u00e0 part, la p\u00e9nurie imminente en travailleurs scolaris\u00e9s et sp\u00e9cialis\u00e9s va limiter la capacit\u00e9 des provinces \u00e0 compter sur des mesures fiscales g\u00e9n\u00e9rales pour financer les soins de sant\u00e9. Au cours de la prochaine d\u00e9cennie, les provinces vont se livrer concurrence pour attirer les travailleurs scolaris\u00e9s et sp\u00e9cialis\u00e9s, et leur ta\u00cc\u201ache sera d’autant plus difficile s’il faut barder les jeunes de taxes afin de financer un syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 dont se servent surtout les vieux.<\/p>\n Pr\u00e9server les objectifs de base du r\u00e9gime d’assurance-maladie implique d’\u00e9normes changements. L’une des plus grandes menaces au r\u00e9gime vient de ceux qui veulent \u00e0 tout prix pr\u00e9server le statu quo et qui pr\u00e9tendent d\u00e9fendre ainsi la vision de Tommy Douglas. R\u00e9cemment \u00e0 Saskatoon, o\u00f9 je donnais mon discours sur l’arithm\u00e9tique et le syst\u00e8me de sant\u00e9, j’ai rencontr\u00e9 un monsieur d’un certain a\u00cc\u201age qui faisait partie du cabinet Douglas au moment de la cr\u00e9ation du r\u00e9gime d’assurancemaladie, et voici ce qu’il m’a confi\u00e9 :\u00ab Tommy serait catastroph\u00e9 de voir les cou\u00cc\u201ats actuels du r\u00e9gime de soins de sant\u00e9. Il ne pouvait pas pr\u00e9voir toute cette nouvelle technologie et toutes ces nouvelles demandes, et l’effet qu’elles produiraient sur les cou\u00cc\u201ats de la sant\u00e9. Il serait particuli\u00e8rement boulevers\u00e9 d’apprendre que les soins de sant\u00e9 sont en train de prendre l’argent qui devrait aller \u00e0 l’\u00e9ducation. Cela n’a jamais fait partie de son plan \u00bb.<\/p>\n Trop souvent en politique, on risque de d\u00e9truire ce \u00e0 quoi on tient le plus en pensant qu’il faut le conserver tel quel, \u00e0 tout prix, alors que sa pr\u00e9servation imposerait au contraire des changements dramatiques. Prot\u00e9ger un enfant, n’est-ce pas l’encourager \u00e0 grandir et \u00e0 s’adapter au monde dans lequel il va devoir \u00e9voluer? Si nous voulons sauver le syst\u00e8me canadien de soins de sant\u00e9, il va falloir que nous le changions, et plus to\u00cc\u201at se fera le virage, plus calme sera le voyage.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Il y a une raison purement math\u00e9matique au taux d’augmentation du cou\u00cc\u201at des soins de sant\u00e9 pour le gouvernement, tout comme il y en avait une \u00e0 l’escalade in\u00e9luctable des d\u00e9ficits et de la dette publique dans les ann\u00e9es 1980 et 1990. 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