Legalizing killing through confusion

Margaret Somerville
Professor of Law, Faculty of Medicine and Centre for Medicine, Ethics and Law, McGill University
October 9, 2013

My concern is that my appearance here might be perceived as my being complicit in helping you to develop Bill 52’s ”œmanagement guidelines” for euthanasia. I wish to make it clear that I totally reject legalizing euthanasia, Bill 52 and any such guidelines…

It is inherently wrong to intentionally kill another person, except in justified self-defence or the defence of others whom one has a duty to protect, which requires that such killing is the only feasible option to save human life. Euthanasia does not fulfill those requirements. But, quite apart from that reason to reject it, euthanasia should remain prohibited, because legal safeguards are unlikely to be respected by healthcare professionals, as, for example, a very recently published article on the situation in Belgium clearly demonstrates. Even more importantly, legalizing euthanasia would create a risk of the abuse of some of the most vulnerable members of our society " those who are old, sick, fragile, and mentally ill or who suffer from a disability. Even if such abuse were rare in practice, augmenting the risk of it cannot be justified.

Despite my rejection of Bill 52, I will now deal with some of the issues raised by it. My comments are not intended to be corrective, but, rather, flaw-finding " that is, they are made on the basis that this Bill is wrong in its essence, but even if it were not, here are some examples of what is wrong with it…

Bill 52 seeks to legalize euthanasia by redefining homicide by lethal injection, which it calls ”œmedical aid in dying” (MAD), as a form of medical treatment. To do so, it uses a pro-euthanasia strategy I have called ”œlegalizing euthanasia through confusion.” This strategy involves equating euthanasia to medical interventions that are widely accepted as ethical and legal and then to confuse euthanasia with them by arguing that euthanasia is the same kind of intervention, so it too is ethical and should be legally accepted.

But euthanasia differs from interventions such as refusals of treatment which result in death occurring sooner than it otherwise would or necessary pain management that could result in a shortening of life, with respect to the cause of death in the former case and in both cases the primary intention with which the intervention is carried out. In short, euthanasia is different in kind from these interventions. For the record, I note here that everyone has the right to refuse treatment, even if that will result in death, and, as the Declaration of Montreal,promulgated by the International Association for the Study of Pain and subsequently accepted by the World Medical Association establishes, it is now regarded as a breach of human rights to fail to provide fully adequate pain management.

It’s important to note that physicians have never regarded killing as medical treatment. Indeed, the Hippocratic Oath, which has been foundational in medical ethics for over two millennia, originated in order to separate the two roles " healer and executioner " of traditional ”œmedicine men,” the predecessors of physicians. Today’s physicians pledge to care always, cure where possible, and never intentionally to inflict death. Bill 52 directly negates this last obligation.

From a legal perspective, classifying euthanasia as medical treatment is clearly a strategy to try to avoid the application of the Canadian Criminal Code to euthanasia (MAD), which prohibits it as first degree murder, and to bring its governance within Quebec provincial jurisdiction to govern health and social services. If Bill 52 is enacted, it will certainly be challenged as unconstitutional and it will be up to the courts to rule on the legal validity of this approach.

Bill 52 employs undefined terms, euphemisms and ambiguous language, I presume in order to make euthanasia less likely to be rejected by undecided members of the general public; create confusion which could, likewise, make more Quebecers favour legalizing euthanasia; and to try to bring Bill 52 within the legislative jurisdiction of the Quebec Legislative Assembly…

Bill 52 does not use the word euthanasia, but refers to ”œmedical aid in dying” (MAD) which it does not expressly define. Rather, it leaves it to the council of physicians, dentists and pharmacists of each institution ”œin accordance with the clinical standards established by the professional orders concerned, to adopt clinical protocols applicable to terminal palliative sedation and medical aid in dying”. But it’s clear that MAD is a euphemism for euthanasia or, at the least, is intended to include euthanasia. To avoid any possible confusion on such a fundamental and important change in the law, and so people properly understand that Bill 52 would authorize euthanasia, that should be stated expressly in the Bill, as well as a clear definition of euthanasia…

That the term ”œmedical aid in dying” is likely to cause confusion, such as I note above, has just been confirmed by a very recent Ipsos Marketing poll carried out for Vivre dans la dignité. The survey, carried out 18th to 20th September, 2013, covered 2078 Canadian respondents, 1010 of them from Quebec. The summary of the findings reads, in part:

The expression ”œmedical aid in dying” seems very vague to the Quebec population, and is subject to diverse interpretations. Indeed, one third of Quebecers interpret it as being a patient’s request for lethal injection by a medical professional, while nearly 30% understand that it means relieving symptoms through palliative care. Finally, nearly 40% of those surveyed associate it with a discontinuation of intensive medical treatment, or with assisted suicide. This wide diversity of responses demonstrates the uncertainty that surrounds the term ”œmedical aid in dying”…

This information throws serious doubt on previous polls measuring the public’s support for ”œmedical aid in dying” or ”œeuthanasia”, since, respectively, a majority or a large percentage of people expressing their support for these two procedures were supporting palliative care or discontinuation of intensive medical care, not euthanasia as properly defined. Consequently, claims by proponents of euthanasia of clear public support for it in Canada must, at the very least, be seriously questioned…

Legalization of euthanasia gives the value of individual autonomy priority over that of respect for human life. Its message is that personal control is the primary human good. Loss of control is equated with loss of dignity and the protections, especially that of respect for life, which it provides. Because characteristics such as loss of control and of independence are often true of old people or people with disabilities, acceptance of this line of analysis is especially dangerous for them, including because it devalues them in their own eyes and that of others…

We should keep in mind in this regard that in a secular society, such as Quebec, medicine and law are the two major societal institutions which carry the value of respect for life for the society as a whole. Euthanasia requires society’s complicity in changing the law " whether in substance or in how it is applied " to allow it, and, if Bill 52 were enacted, either de jure or de facto authorizing physicians to carry it out. The value of respect for life at the general societal level cannot escape being seriously damaged in so doing.


From ”œSubmission to la Commission de la santé et des services sociaux du Québec” (http://bit.ly/1c0c0X9) .

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Breaking the taboo

Québec Ombudsman (Quebec National Assembly)
September 16, 2013

The reflections of the Ombudsman in this brief stem from a global vision of end-of-life care. The Ombudsman believes that improving palliative care services and allowing medically assisted dying for people facing terrible suffering and imminent death are intimately related. This is a vitally important point. In the last stage of life, every person is entitled to a high standard of care and a stable environment in which his or her privacy is respected.

The sense of responsibility and a concern with balancing individual rights, particularly respect for personal independence, with protection for the vulnerable stand out in the Ombudsman’s analysis of this Bill. The necessary legal and medical guidelines are provided in order to avoid undermining the right to life, a fundamental right that is guaranteed by the Canadian and Quebec charters of rights and freedoms. The Ombudsman therefore supports the Bill, noting that it is up to every individual who is capable of making a free and informed choice to decide whether or not to accept the available care. It is up to that individual, and only him or her, to choose whether to take advantage of medical aid in dying, provided all the conditions stipulated in Bill 52 are met.

Some clarifications are needed, however, particularly with respect to the quality of the information that must be provided under the reporting requirements. Other improvements that could be made include expanding access to palliative care, making sure that vulnerable individuals suffer no adverse impacts and clarifying the complaint review system. A total of nine recommendations for improvements to the Bill are made.

The Ombudsman is aware that Bill 52 deals with a sensitive subject. In many ways, it bears witness to Quebec society’s maturity and openness. This Bill aims to break a taboo by explicitly providing a framework and guidelines, in Quebec law, for humane end-of-life care. The Ombudsman salutes the legislators’ courage and stresses the need to meet end-of-life needs in a spirit of openness and respect for all opinions. Each individual’s recognized sphere of autonomy must include this last decision so that he or she may die with dignity.


Conclusion to the brief (http://bit.ly/1dnkxac).

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Respecter l’autonomie de la personne

Raymonde Saint-Germain
Protectrice du citoyen, gouvernement du Québec
24 septembre 2013

Pour ma part, j’ai fondé ma réflexion autour de quatre grands principes”ˆ: la reconnaissance de l’importance fondamentale du droit à la vie, le respect de l’autonomie de la personne, l’accès concret aux soins palliatifs de fin de vie, et le respect du droit des citoyens de mourir dans la dignité. J’ai choisi d’aborder ensuite quelques préoccupations concernant la qualité de la reddition de comptes et l’application du régime d’examen des plaintes dans le réseau de la santé et des services sociaux. Après une réflexion approfondie qui a inclus l’examen des pratiques des autres pays qui se sont engagés dans cette voie, je suis d’avis que l’équilibre entre le respect des droits individuels, au premier chef, le respect de l’autonomie de la personne et celui de la protection des personnes vulnérables se reflète dans toutes les dispositions du projet de loi. Je note le respect des droits et de la liberté de chaque médecin, notamment en ne l’obligeant pas à poser un acte médical qui irait à l’encontre de ses valeurs et de ce que sa conscience lui dicte de faire. Notre analyse du projet de loi nous amène à conclure qu’il prévoit les précautions essentielles pour assurer l’implantation de l’aide médicale à mourir de façon strictement balisée et toujours dans le respect de la volonté de la personne en fin de vie.

J’aborde maintenant certains éléments liés aux principes que je vous ai annoncés précédemment. Premier principe, la reconnaissance de l’importance fondamentale du droit à la vie. Ce droit est le premier droit que garantisse la Charte canadienne des droits et libertés de la personne et la Charte québécoise des droits et libertés. Concilier ce droit avec l’aide médicale à mourir peut, dans un premier réflexe, sembler paradoxal. Pourtant, le droit civil du Québec reconnaît depuis longtemps le droit qu’a une personne majeure et apte de refuser des soins médicaux même si sa mort doit en résulter. Il y a aussi lieu de concilier ce droit avec le droit à la vie tout aussi important. J’estime que le projet de loi n° 52 réussit cet équilibre. La possible dévalorisation du droit à la vie, surtout pour les personnes vulnérables, apparaît comme une préoccupation centrale pour plusieurs.

Les trois arguments suivants illustrent les principales craintes que l’on observe souvent dans les discussions publiques sur le sujet. Ceux qui s’objectent font valoir que […] l’aide médicale à mourir, un, risquerait d’être dispensée à des personnes seules et vulnérables qui n’en auraient pas fait la demande”ˆ; deux, servirait de moyen pour libérer des lits d’hôpitaux dans le contexte du vieillissement démographique, lequel exerce une pression de plus en plus importante sur le système de soins de santé et de services sociaux”ˆ; et, trois, induirait un devoir de mourir afin de ne plus être un fardeau pour la famille ou la société, surtout pour certaines personnes vulnérables, par exemple, des personnes en perte d’autonomie ou des personnes handicapées.

Chacun de ces arguments doit nous faire réfléchir sérieusement. J’ai voulu m’assurer que des balises appropriées soient prévues et mises en œuvre de façon concrète, afin d’empêcher que de telles dérives puissent survenir, avant de donner mon aval à un projet ouvrant la loi à la légalisation de l’aide médicale à mourir. […]

Bref, dans ses principes et sa rédaction actuelle, j’estime que le projet de loi ne dévalorise pas l’importance fondamentale du droit à la vie. Au contraire, il met ce droit en équilibre avec un autre principe tout aussi fondamental, le respect de l’autonomie de la personne. Ce respect est fondé sur le consentement aux soins, libre et éclairé.

Notre mémoire explique pourquoi, dans le cas d’une personne apte, toutes les garanties sont présentes afin de s’assurer de la validité de son consentement. Se pose par contre la difficile question d’une demande exprimée par une personne devenue inapte à consentir. Dans ce cas, c’est par l’entremise du régime des directives médicales anticipées que cette reconnaissance légale deviendra concrète. Les professionnels de la santé auront le devoir de respecter et d’appliquer la volonté de la personne concernant les soins ou traitements qu’elle souhaite, ou non, recevoir. Sous réserve de précision à être apportée dans le projet de règlement, j’estime qu’il s’agit d’un mécanisme adéquat afin de s’assurer du respect des volontés auparavant exprimées de façon libre et éclairée par des personnes devenues inaptes à consentir par la suite.

Par contre, selon ma compréhension, l’accès à l’aide médicale à mourir ne pourrait faire l’objet d’une directive médicale anticipée. La rédaction du projet de loi suggère que seule une personne apte peut faire cette demande, dans la mesure, évidemment, où elle satisfait à tous les autres critères.

[…]

J’en viens au troisième principe, qui est l’accès concret aux services de soins palliatifs de fin de vie. Le projet de loi est généreux dans ses principes et reconnaît à toute personne le droit de bénéficier de soins palliatifs de fin de vie de qualité, ce à quoi je souscris évidemment. Toutefois, les réalités organisationnelles et les contraintes budgétaires risquent de peser lourd dans la matérialisation de ce droit. Déjà, plusieurs régions ne répondent pas à la norme du nombre de lits disponibles en soins palliatifs prévus dans la Politique sur les soins palliatifs de fin de vie de 2004. Un effort concret s’impose pour redresser cette situation. Cela sera d’autant plus nécessaire avec l’ouverture faite à l’aide médicale à mourir.

Je le dis sans détour”ˆ: L’appui du Protecteur du citoyen à l’introduction de l’aide médicale à mourir est conditionnel au développement conséquent des soins palliatifs de fin de vie. C’est là, il me semble, le premier gage de protection pour les personnes vulnérables. Les défis seront de taille. Dans la logique du projet de loi, l’aide médicale à mourir s’inscrit dans une relation thérapeutique patient-médecin traitant. Dans le contexte où près de 40”ˆ% des Québécois n’ont pas accès à un médecin de famille, des problèmes d’accès se poseront inévitablement. C’est pourquoi je recommande de mettre à jour la Politique sur les soins palliatifs de fin de vie de 2004 pour y inclure les engagements énoncés dans ce projet de loi. Également, un plan d’action visant à développer à court terme les soins palliatifs dans toutes les régions qui le requièrent doit être préparé et mis en œuvre.

Enfin, le quatrième et le dernier principe”ˆ: le respect du droit des citoyens de mourir dans la dignité. En fin de vie, pouvoir bénéficier d’un environnement stable, où le respect de son intimité est assuré, est de première importance. Les dernières confidences et les marques d’affection des proches demeurent du domaine intime, et l’accès à une chambre individuelle compte parmi les conditions de respect de la vie privée. Je demeure préoccupée quant à l’accès à de telles chambres individuelles de fin de vie dans tous les établissements du Québec. Compte tenu de l’augmentation prévisible de la demande et dans le contexte actuel des finances publiques, comment les quelque 280 établissements publics et privés vont-ils parvenir à relever ce défi”ˆ? Nous le savons, dans plusieurs régions, il manque déjà des lits en soins palliatifs pour atteindre les objectifs et répondre aux besoins de la population. Le plan d’action ministériel que j’ai recommandé précédemment devient donc d’autant plus nécessaire pour que cette disposition de la loi puisse être respectée.


Extrait du Journal des débats, version préliminaire (http://bit.ly/1c0cexl).

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L’euthanasie ne sera jamais un soin

Marc Bergeron
Hémato-oncologue, porte-parole du Rassemblement québécois contre l’euthanasie
24 septembre 2013

Le Rassemblement québécois contre l’euthanasie s’oppose fermement à l’introduction de l’aide médicale à mourir et à la sédation palliative terminale (avec l’intention d’abréger la vie des malades) dans le système de santé du Québec, ce qui répond à la définition de l’euthanasie et qui consiste à donner volontairement la mort à un malade par une injection létale. Pour des raisons de clarté et pour éviter tout malentendu, le terme «”ˆeuthanasie”ˆ» sera utilisé dans ce texte pour désigner l’aide médicale à mourir et la sédation palliative terminale avec l’intention d’abréger la vie.

L’euthanasie n’est pas un soin et ne sera jamais un soin. Selon l’interprétation du ministre de la Justice lui-même, de l’article 11 du Code civil du Québec, un soin est «”ˆtoute espèce [sic] d’examen, de prélèvement, de traitement ou d’intervention de nature médicale, psychologique ou sociale requis ou non par l’état de santé physique ou mental du patient”ˆ». De plus, au sens du Code civil, un soin est l’action de soulager, d’entretenir et de sauvegarder la vie, et non d’y mettre fin de façon brutale, d’une manière volontaire, par une injection létale.

Le projet de loi n° 52, qui vise à dépénaliser l’euthanasie au Québec, est illégitime et antidémocratique. Illégitime, car il fait fi des recommandations majoritaires des experts et des groupes sociaux variés, venant de toutes les régions du Québec et qui se sont majoritairement prononcés contre l’ouverture à l’euthanasie lors de la commission parlementaire Mourir dans la dignité, qui a remis son rapport en mars 2012. De plus, il s’appuie sur des sondages d’opinion dans la population générale, qui est très mal informée des enjeux aussi complexes. Des états généraux auraient dë être mis en place pour informer à fond les Québécois, et, même, un référendum national aurait dë être déclenché, vu l’importance du sujet.

Antidémocratique, car il contourne outrageusement le Code criminel canadien, qui relève du gouvernement du Canada et qui interdit formellement l’homicide, l’euthanasie et le suicide assisté. Le Québec donne le mauvais exemple à sa population en matière de respect des lois avec l’introduction du projet de loi n° 52, et, de ce fait, il n’incite pas ses citoyens à respecter ses propres lois.

Le projet de loi no 52 est inutile. Nous sommes capables, au Québec, avec de bonnes équipes de soins palliatifs et avec la science moderne contemporaine, avec un bon esprit de solidarité " un thème qui est très cher à la première ministre, madame Pauline Marois ", de prendre soin et de traiter toute douleur physique ou psychologique ou de toute autre nature. Les soins palliatifs généralisés à la grandeur du Québec, donnés par des personnes compétentes, gratuits et rapidement disponibles, rendent caduque le besoin de donner intentionnellement la mort à nos concitoyens.

L’euthanasie n’est pas la réponse à l’acharnement thérapeutique, qui d’ailleurs est fort bien encadré au plan réglementaire. L’acharnement thérapeutique résulte principalement des demandes des patients et de leur famille, non pas seulement des médecins qui veulent conserver la vie à tout prix, en dépit du fait qu’il n’y ait plus d’espoir de guérison.

L’ouverture à l’euthanasie est extrêmement dangereuse pour la santé et la sécurité de tous les citoyens du Québec, surtout les plus vulnérables comme les personnes âgées, isolées ou ayant des troubles cognitifs, ou encore des malades atteints de troubles psychiatriques. Elles ne pourront plus compter sur la protection universelle et inconditionnelle que leur confère le Code criminel canadien, qui seul est garant de la sécurité de tous les citoyens.

Le cadre réglementaire fixant les conditions d’éligibilité à l’euthanasie s’élargira au fil des années, comme cela se passe en Belgique et en Hollande, et de nouvelles indications vont apparaître. À preuve, des groupes ont déjà recommandé à cette Commission d’inclure des malades atteints de démence. De plus, il est dangereux d’accorder le pouvoir aux médecins de donner la mort, selon l’avis du Comité consultatif national d’éthique au président de la République française en juillet 2013. Les médecins seront protégés par ce projet de loi, mais pas les malades.

La personne humaine est digne de par sa propre nature, ce qui la distingue de l’animal. Ce n’est pas parce qu’elle est âgée ou malade qu’elle perd sa dignité intrinsèque. Offrir l’euthanasie à un être humain parce qu’il est malade constitue dans les faits un dénigrement de son état de dignité. En ce qui concerne l’autonomie de l’individu et la place prépondérante que lui confère le projet de loi n° 52, cette autonomie n’est pas absolue et elle s’inscrit dans un cadre personnel, familial et sociétal dont il faut tenir compte. En légiférant et en permettant l’euthanasie pour l’un, on compromet irrémédiablement la sécurité de tous les autres citoyens. Habiller Pierre pour déshabiller Paul.

[…]

En conclusion, le projet de loi n° 52 est un mauvais projet de loi qui ne s’intéresse qu’à donner la mort à ses concitoyens malades et qui occulte complètement le développement des soins palliatifs au Québec selon les recommandations de la commission parlementaire Mourir dans la dignité de 2012. Comme tel, il doit prendre le chemin des tablettes, et le gouvernement du Québec, s’il désire véritablement le bien-être et la sécurité de ses citoyens, doit reprendre complètement le débat public en créant des états généraux, selon la suggestion du Comité consultatif national d’éthique français. Des soins palliatifs disponibles à tous les Québécois, donnés par des personnes compétentes et empathiques, voilà ce dont nous avons besoin immédiatement pour contrer la souffrance de nos concitoyens. Merci”ˆ!


Extrait du Journal des débats, version préliminaire (http://bit.ly/18fvfYw).